MAPA
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

Variabilidad
Gracias a la monitorización continua de la presión arterial se ha podido demostrar claramente que ésta está sometida a constantes fluctuaciones, algunas de ellas motivadas por factores exógenos que desencadenan una respuesta presora (reactividad) y otras motivadas por mecanismos circadianos endógenos propios. Si bien no está bien definido el significado clínico de la variabilidad de la presión arterial, estudios iniciales sugieren que a una mayor variabilidad se asocia una mayor repercusiópn orgánica de la HTA sobre órganos diana.

Fisiología de la variabilidad de la PA
El patrón circadiano de la presión arterial se caracteriza por una disminución clara durante las horas del reposo nocturno, un aumento acusado por la mañana coincidente con el despertar y el inicio de la actividad, y amplias oscilaciones durante las horas de vigilia diurnas. En el período de reposo, a lo largo del sueño, en los estadíos más profundos se dan las presiones más bajas, mientras que en los estadíos menos profundos y en el sueño REM las presiones son más elevadas, pero aun así son más bajas que las que se obtienen durante el día. 

Por la mañana, el aumento más pronunciado en este período matutino se produce al levantarse de la cama e iniciar la actividad física. Todas las oscilaciones que se producen de la presión arterial constituyen la variabilidad de la misma. Los componentes de la variabilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca pueden ser cíclicos y no cíclicos. Los componentes no cíclicos representan las respuestas del organismo ante estímulos externos recurrentes, como son el ejercicio, la postura y la emoción. 

La magnitud de estos cambios depende de la intensidad de los estímulos y de la eficacia de los mecanismos homeostáticos para prevenir y oponerse al cambio. Los componentes cíclicos también pueden ser extrínsecos, pudiéndose presentar en períodos anuales, estacionales, mensuales o diarios; o pueden ser inherentes, detectándose en este último caso por técnicas de análisis matemáticos. La variabilidad puede ser analizada por diferentes métodos. 

Las fluctuaciones cardiovasculares se pueden estudiar latido a latido para la presión arterial y la frecuencia cardíaca calculando la varianza o la desviación típica de los valores medios. Más recientemente, con el análisis de frecuencias se ha podido dividir a la variabilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca en diferentes componentes y cuantificar la varianza o el "poder" específico de cada una de estas frecuencias, de forma que se han podido caracterizar la presencia de oscilaciones rápidas y lentas.

Básicamente se han identificado tres tipos de oscilaciones para la presión arterial y la frecuencia cardíaca, todos ellos con un período inferior al minuto y que aparecen en el análisis espectral como picos individuales. Unas son las llamadas oscilaciones de alta-frecuencia, que fluctúan entre 0,2 y 0,4 Hz, similares a la actividad respiratoria normal. Las de frecuencia-media, oscilaciones de aproximadamente 0,1 Hz, que corresponderían en el caso de la presión arterial a las clásicas ondas de Meyer. Finalmente, tenemos las oscilaciones de baja-frecuencia (BF), entre 0,02 y 0,07 Hz, que están relacionadas con una serie de mecanismos cardiovasculares. 

La variabilidad de la presión arterial no sólo ha de explicarse por las diferencias en el comportamiento de cada sujeto, sino también por las diferencias de la sensibilidad de los barorrceptores entre unos sujetos y otros. Se sabe que estos reflejos juegan un papel muy importante en las variaciones de la presión arterial espontáneas en animales conscientes, de forma que su inactivación mediante la sección del seno carotídeo y de los nervios aórticos se acompaña de un fuerte aumento de la magnitud de las oscilaciones de la presión arterial. 

En humanos también se tiene la evidencia en varios estudios de que una alteración de la sensibilidad de los barorreceptores se acompaña de una mayor variabilidad de la presión arterial. Las conclusiones de los estudios sobre variabilidad son: 

• El grado de actividad física y mental determinan la variabilidad diaria.
  
  

• En la HTA la sensibilidad de los barorreceptores está disminuida.
  
  

• La sensibilidad de los barorreceptores disminuye con la edad.
  
  

• La variabilidad de la presión arterial aumenta con el nivel basal de presión arterial.
  
  

• Durante el sueño dismunuyen la variabilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. 
  
  

• Los barorreceptores controlan la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un sentido opuesto al de la presión arterial.
  
  

• La variabilidad de la presión arterial aumenta con la edad.

Significado clínico de la variabildad de la PA
Cada vez se está dando mayor importancia al significado clínico que pueda tener la variabilidad de la presión arterial. Se sabe que una mayor frecuencia de picos de presión arterial a lo largo del día puede aumentar el estrés de la pared vascular y del músculo cardíaco. A partir de aquí se establece la hipótesis de que un aumento de la variabilidad de la presión arterial puede incrementar la afectación de órgano diana de la hipertensión. 

Si bien inicialmente no pareció encontrarse esta relación, debido probablemente a una metodología insuficiente, más recientemente diversos trabajos apuntan en esta dirección. Así, se ha observado que cuando se tiene una presión arterial media de las 24 horas o diurna similar, aquellos pacientes que presentan una mayor desviación estandar son los que presentan mayor afectación orgánica. 

Todos estos estudios clínicos, sin embargo, han de considerarse con cierta cautela. Así, algunos han sido realizados con una monitorización intraarterial, mientras que otros mediante el registro no invasivo, que en la actualidad no se considera adecuado para estudiar la variabilidad de la presión arterial. Por otra parte, la desviación estandar como índice de variabilidad, si bien ha sido empleada en múltiples estudios, no está exenta de ciertas críticas, dado que es un parámetro que reine en un solo valor diferentes componentes de la variabilidad simultáneamente. 

La demostración de la variabilidad de la presión arterial como un factor de riesgo independiente se ha basado fundamentalmente en estudios transversales. Sin embargo, recientemente varios estudios longitudinales prospectivos apuntan también en esta dirección.

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