MAPA
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

Indice TP
Definición
El índice valle-pico (trough to peak ratio) o índice TP es la relación entre la disminución de presión arterial al final del intervalo de la dosis (valle) y la máxima disminución conseguida después de administrar el fármaco (pico). Se suele expresar en tanto por ciento.

Qué significa
Indica el tanto por ciento de reducción de presión arterial que se conserva al final del intervalo de dosificación, es decir, antes de administrar la siguiente dosis. Por ejemplo, para un fármaco antihipertensivo que se administra una vez al día por la mañana, si el índice TP es de un 70%, quiere decir que al día siguiente por la mañana a la misma hora la reducción de presión arterial es el 70% de la máxima reducción conseguida. Si el índice TP fuera del 100% la reducción de presión arterial a la hora 24 de administrar el fármaco sería la misma que la máxima reducción conseguida después de su administración.

Recuerdo histórico
El concepto de índice TP aparece en uno de los informes de la FDA de 1988 (Draft 5.9.88) concerniente a las normas propuestas para la evaluación clínica de los fármacos antihipertensivos. En este informe, se parte de la base de que el efecto antihipertensivo de un fármaco tendría que preservar la mayor parte de su acción observada en el pico (mayor descenso de presión arterial después de la administración) en el momento del valle (antes de la siguiente administración).

Índice TP aconsejable
La FDA aconseja que el efecto antihipertensivo en el valle (substrayendo previamente el efecto placebo) no tendría que ser inferior a la mitad o a las dos terceras partes del efecto en el pico. Esto es, un índice TP aceptable tendría que ser como mínimo del 50% al 66%.

Cómo calcularlo
El valle (trough) se obtiene al final del tiempo del intervalo de dosificación, inmediatamente antes de administrar una nueva dosis del fármaco. La presión arterial conseguida en este momento se substrae de la presión arterial obtenida en el mismo momento durante el tratamiento con placebo.
El pico (peak) es más difícil de obtener, dado que no sólo depende del efecto placebo, sino también de la respuesta interindividual que puede variar de unos sujetos a otros. Para obtener una respuesta pico lo más fiable posible, se tendrían que realizar diferentes medidas de presión arterial a lo largo del intervalo de dosificación, en unas condiciones estandar y reproducibles tanto durante el tratamiento con placebo, como durante el tratamiento con el fármaco que se estudia.

Ejemplo

El fármaco A tiene un índice TP del 80% y el fármaco B del 33%. Obsérvese como el fármaco A consigue su efecto máximo de 25 mmHg de reducción de la presión arterial sistólica a la hora 6ª después de su administración, y al final del intervalo de dosificación todavía conserva una disminución de 20 mmHg
Indice TP = 20/25 en % = 80%

Por el contrario, el fármaco B, aunque consigue una disminución de presión arterial sistólica de 30 mmHg (en la 4ª hora), tiene un índice TP del 33%, dado que la disminución de presión arterial sistólica residual al final del intervalo de dosificación, es de 10 mmHg
Indice TP = 10/30 en % = 33%

En este ejemplo se observa claramente el significado del índice TP. En el caso del fármaco B, se consigue una buena disminución de la presión arterial sistólica en el pico, incluso superior a la del fármaco A. Sin embargo, al final del intervalo de dosificación, a la hora 24 de su administración, el fármaco B sólo conserva una disminución de la presión arterial de la tercera parte. Para este mismo fármaco y a la hora 12 después de su administración, la disminución de la presión arterial sistólica sigue siendo de 25 mmHg, por lo que el fármaco B si lo administráramos cada 12 horas tendría un índice TP del 83% (25/30 = 83%).
Un índice TP inferior al 50%-66% para un intervalo de dosificación de 24 horas, indica muy probablemente que ese fármaco se tendría que administrar como mínimo 2 veces al día.

Metodología
Para calcular el TP se requiere efectuar unas mediciones de presión arterial durante el tratamiento con placebo, y unas semanas más tarde recibiendo el fármaco que se estudia. Las mediciones de presión arterial se pueden efectuar en un laboratorio, de forma que muchos de los factores que pueden modificar la presión arterial (actividad, estrés cotidiano, etc) quedarían controlados.
Finalmente, la presión arterial puede medirse autodimiciliariamente por el propio sujeto o paciente. Tiene la ventaja de ser un método económico y que se puede adaptar a cada paciente. Los inconvenientes que presenta son la falta de control y la ausencia de medidas nocturnas.

Problemas metodológicos
Metodológicamente el cálculo del TP plantea una serie de problemas que todavían no están totalmente resueltos.Veamos los más importantes.

• Medida del valle (trough). Uno de las mayores imprecisiones a la hora de calcular el valle es la gran indefinición con respecto a la hora de la toma del fármaco, de forma que tanto en los ensayos clínicos como en la vida cotidiana no se ingiere siempre a la misma hora. Pequeñas variaciones pueden variar el valle y consiguientemente el índice TP.
  
  

• Medida del pico. El punto de máximo efecto antihipertensivo varía entre los pacientes, especialmente en lo que concierne a fármacos con una vida de acción larga, por lo que se requieren constantes mediciones de presión arterial para identificar el pico. Por otra parte, las variaciones diurnas de presión arterial pueden hacer que no coincidan el efecto pico con el efecto máximo antihipertensivo en un sujeto determinado. Para intentar paliar este problema es fundamental el conocimiento del perfil diurno de presión arterial y el efecto placebo, consiguiéndose en estudios propspectivos controlados con placebo y MAPA.
  
  

• Variabilidad aleatoria de la presión arterial. La variabilidad intrínseca de la presión arterial así como reacciones de alerta pueden modificar una medida de presión arterial. La relevancia de este aspecto se pone de manifiesto en un estudio controlado con placebo, en la que se necesitan cuatro medidas de presión arteial para obtener un valor en cada tiempo horario:
  [PA-PA basal] con fármaco - [PA-PA basal] con placebo
  Cualquier modificación en uno de estos valores puede variar el resultado final.
  
  

• Respondedores y no-respondedores. Aproximadamente entre un 60-70% de los pacientes responden a la acción individual de un fármaco (desminución de 10 o más mmHg respecto a los valores basales). Una cuestión todavía no totalmente resuelta es si el índice TP se ha de medir en todos los pacientes o sólo en los respondedores. Dado que el valor TP se reporta como un valor único, paracería lógico que representara una muestra representativa y aleatoria de la población, incluyendo a los no-respondedores. Por otra parte, si el índice se calcula sólo en los respondedores, tendría un significado clínico más real, dado que el fármaco sólo se va a administrar a los sujetos que responden a él. Si se incluyen a los no-respondedores en el cálculo, dado que éstos tendrían unos TP de 0 o cercanos a 0, entonces estaríamos subestimando el índice TP de los verdaderos respondedores. Por este motivo algunos autores consideran que el índice TP se tendría que calcular sólo en respondedores.
  
  

• Cálculo individual o en un grupo. No está resuelto tampoco si el índice TP se ha de calcular individulamente o en todo un grupo. En este segundo caso no se pueden emplear análisis estadísticos para comparar unos estudios con otros. La ausencia de una varianza para el TP en el cálculo grupal limita seriemente su utilidad.

Relevancia Clínica
El índice TP es una medida que nos ayuda a escoger el intervalo de dosificación de un fármaco. Un índice TP bueno evita descensos bruscos en las primeras horas o escasez de efectos en las últimas horas, con lo que se evita un incremento de las oscilaciones de la presión arterial. Si bien se ha asociado un incremento de la variabilidad de la presión arterial con la afectación de órgano diana, hoy por hoy no se ha demostrado en estudios prospectuvos diseñados a tal fin que un buen TP se asocie a una disminución de la morbomortalidad cardiovascular asociada a la hipertensión arterial. 

No obstante, conviene resaltar que los diuréticos tiazídicos, que son los fármacos que realmente han demostrado en los ensayos clínicos su beneficio en el tratamiento antihipertensivo, son los que poseen en general unos índices TP muy buenos. Teóricamente, un fármaco con un buen índice TP cubre parte del ascenso matutino de la presión arterial, que es el momento en el que se concentran la mayoría de los eventos cardiovasculares. Por otra parte también se podría argumentar que índices TP muy elevados podrían disminuir excesivamente la presión arterial por la noche y pudiera ser perjudicial en pacientes con cardiopatía isquémica.

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