MAPA
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

Aspectos Técnicos
La monitorización continua de la presión arterial se puede hacer latido a latido invasivamente insertando un catéter intraarterial o mediante técnicas no invasivas. Estas últimas son las que tienen una aplicación clínica, pudiéndose realizar la lectura de la presión arterial de forma discontinua mediante técnica auscultatoria u oscilométrica, y más recientemente latido a latido por técnica plestimográfica. No obstante, antes de su uso clínico los monitores automáticos de MAPA han de ser validados.

Técnica Intraarterial
Se trata de una técnica invasiva que tiene sus limitaciones y no está exenta de ciertos riesgos. Esta técnica precisa de una cánula intraarterial que se inserta en la arteria (humeral o radial), la cual, unida a un transductor de presiones, conduce la señal hasta un receptor, que registra la presión latido a latido. El método de lectura intraarterial ambulatorio (sistema Oxford) nos ofrece una exhaustiva información. No obstante, se pueden presentar errores de medida, dado que el transductor puede descalibrarse y perder elasticidad. 

La medición intraarterial, aunque segura, no está exenta de posibles complicaciones. Así, se han descrito hemorragias, hematomas, trombosis locales y parálisis del nervio mediano. Su utilización se limita a los centros de investigación y a las unidades de cuidados intensivos. Conviene resaltar que la medición intraarterial no refleja el tipo de medida que se efectúa con los aparatos no invasivos basados en el método de Riva-Rocci/Korotkoff. 

La cánula de medición intraarterial, se dirige contracorriente y mide latido a latido las fuerzas que se producen en los límites de la onda de presión; mientras que las lecturas efectuadas con métodos no invasivos están midiendo las fuerzas laterales que se producen en la pared de la arteria, precisando para una correcta lectura de unos 15 latidos.

Técnica Oscilométrica
El método oscilométrico requiere de la aplicación de un manguito en el brazo que se conecta a un pequeño aparato portátil. Estos monitores son los encargados de transmitir la programación de hinchado al manguito y la de almacenar toda la información. En la actualidad estos aparatos son pequeños, de poco peso, silenciosos y precisos. 

El manguito se hincha hasta ocluir la circulación arterial, y a medida que se va deshinchando se detectan las oscilaciones producidas al reinstaurarse la circulación. Se ha verificado que la máxima oscilación de presión del manguito, al deshincharse, corresponde a la presión arterial intraarterial media. En el método oscilométrico, pues, las lecturas tienen lugar cuando el aire del manguito detecta los cambios o fluctuaciones de presión que se producen en la arteria. 

El inicio de las oscilaciones coincide aproximadamente con la presión arterial sistólica y continúan hasta un poco por debajo de la presión arterial diastólica (figura), de forma que tanto la presión arterial sistólica como diastólica se pueden determinar según un algoritmo que se establece empíricamente, y que los fabricantes de los modelos actuales han conseguido que tenga un grado de precisión más que aceptable.

Técnica Auscultatoria
El método auscultatorio también requiere de la aplicación de un manguito en el brazo que se conecta a un pequeño aparato portátil. Estos monitores son los encargados de transmitir la programación de hinchado al manguito y la de almacenar toda la información. En la actualidad estos aparatos son pequeños, de poco peso, silenciosos y precisos. Este método incorpora un pequeño micrófono situado en el interior del manguito, que se ha de colocar sobre la arteria braquial. 

El micrófono detecta los sonidos de Korotkoff de la misma forma que lo hace el oído humano. Algunos aparatos incorporan un registro electrocardiográfico simultáneo destinado a hacer coincidir los sonidos percibidos con la onda R del ECG, de manera que puedan excluirse sonidos artefactuales.

Técnica Plestimográfica
Desde hace unos años es posible monitorizar la presión arterial no invasivamente latido a latido mediante la colocación de un manguito en el dedo. La presión arterial se mide según el método descrito por Peñaez en 1973, en donde la pulsación arterial del dedo se detecta mediante una pieza fotoplestimográfica dentro del manguito dedal. De esta forma se obtiene un registro latido a latido con una fiabilidad similar a los registros intraarteriales.

Los dos aparatos en la actualidad desarrollados son el FINAPRESS (Ohmeda, USA) y el Portapres (TNO, Amsterdam). La posibilidad de realizar la monitorización no invasivamente con este último modelo y con modelos portátiles, permite estudiar las variaciones de presión arterial en condiciones de actividad. Estos aparatos no han adquirido todavía el grado de desarrollo como los modelos no invasivos discontinuos (auscultatorio y oscilométrico), dado el peso y el enorme gasto de energía que precisan. Su aplicación principal es para estudiar en investigación clínica la variabilidad de la presión arterial no invasivamente y la función barorreceptora. Por el momento su aplicación clínica está limitada por su complejidad técnica.

Validación 
La utilización en clínica de los monitores de MAPA se está imponiendo para mejorar el manejo de los pacientes hipertensos (ver seccion indicaciones). Condición indispensable para ello es que estos aparatos sean precisos y fiables, que podamos tener el convencimiento de que el margen de error en las lecturas sea el mínimo aceptado por los organismos competentes al respecto. 

La validación de los monitores consiste en comparar las lecturas efectuadas con un aparato patrón calibrado que se sabe que mide correctamente la presión arterial con el monitor de MAPA. 

La validación puede efectuarse: 1) independientemente, 2) de acuerdo con protocolos ad-hoc, 3) según las normas de la Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), 4) según el protocolo de la Sociedad Británica de Hipertensión 5) y, finalmente, comparando el monitor con registros intraarteriales. El mensaje fundamental es que no se ha de creer a ciegas las bonanzas de los diferentes monitores que nos suministran los fabricantes, y hemos de cerciorarnos de la fiabilidad de un nuevo modelo siguiendo un protocolo de validación, más o menos complejo según las disponibilidades de tiempo y personal.

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