IMPA
Incremento Matutino de la Presión Arterial

ADDENDUM
Resultados preliminares del estudio ACAMPA

Introducción
La presión arterial es un parámetro que muestra una marcada variabilidad a lo largo de las 24 horas, pudiéndose caracterizar tres fases bien diferenciadas. Una fase diurna (horas de actividad) en la que se presentan amplias oscilaciones dependiendo de la actividad física y mental. 

Una fase nocturna (horas de sueño) en el que la presión arterial desciende como consecuencia del reposo; y una tercera fase, en el que la presión arterial se incrementa abruptamente coincidiendo con el levantase y el inicio de la actividad cotidiana, es la fase de incremento matutino de la presión arterial. Este perfil de presión arterial se presenta tanto en sujetos normotensos como hipertensos y constituye la llamada variabilidad circadiana de la presión arterial (1).

La finalidad del tratamiento de las cifras elevadas de presión arterial es reducir las complicaciones cardiovasculares asociadas a la HTA y mejorar, en definitiva, el pronóstico cardiovascular (2). La presentación horaria de la mayoría de estas complicaciones cardiovasculares sigue una distribución circadiana, concentrándose la mayoría de estos episodios en las primeras horas de la mañana. 

Así, tanto el infarto agudo de miocardio (3,4), como los episodios de isquemia (5,6), las arritmias ventriculares durante la isquemia miocárdica (7), y los ictus inciden mayormente en las primeras horas de la mañana (8). Es lógico pensar que la presión arterial se ha de controlar durante las 24 horas, pero muy especialmente en estas primeras horas de la mañana, cuando se manifiestan mayormente la mayoría de las complicaciones cardiovasculares agudas. 

Un adecuado control supone alcanzar unas presiones arteriales por debajo de 140/90 mmHg y las últimas recomendaciones del VI informe del JNV y de la OMS/SIH (9,10) consideran un buen control de la HTA el llegar a unas cifras inferiores de 130/85 mmHg en la población general y de 140/90 mmHg en pacientes ancianos. 

Estos valores de referencia se obtienen realizando la lectura de la presión arterial en el ámbito médico (presión arterial casual o clínica). No obstante, el grado de control de la HTA deja mucho que desear, no llegando al 25% de los pacientes hipertensos en nuestro medio si consideramos un valor inferior a 140/90 mmHg de presión arterial clínica (11,12). El grado de control de la presión arterial a lo largo de las 24 horas, y particularmente en las primeras horas de la mañana, sólo puede establecerse mediante la monitorización de la presión arterial (MAPA). 

En este sentido, no se disponen de datos que nos indiquen del grado de control de la presión arterial en este intervalo horario en pacientes hipertensos tratados farmacológicamente. Es importante conocer este aspecto, dado que según los fármacos utilizados en monoterapia, puede que el control de la presión arterial en las últimas horas antes de administrar la dosis matutina del fármaco, no estén totalmente cubiertas, coincidiendo precisamente con las primeras horas de la mañana, cuando se produce el incremento matutino de la presión arterial.

El objetivo del presente estudio es verificar mediante la MAPA el grado de control de la PA en hipertensos tratados en monoterapia a lo largo de las 24 horas, en los subperíodos diurno (actividad) y nocturno (reposo), y particularmente, en las primeras horas de la mañana. Se evalúa y compara, así mismo, con el grado de control de la presión arterial clínica (medición puntual en el ámbito médico).


Material y métodos
El estudio ACAMPA es un estudio prospectivo, multicéntrico, abierto y observacional realizado por 24 investigadores distribuidos a lo ancho de la geografía española. Todos los investigadores disponían de monitores Spacelabs automáticos para la medida de la PA.

Pacientes: Se han incluido un total de 290 hipertensos esenciales de entre 18 y 80 años de edad, con HTA grados 1 y 2 de la clasificación de la OMS/ISH, con tratamiento antihipertensivo estable durante el último mes previo al estudio. No existía restricción en el tipo de fármaco utilizado, pero administrado en una sola toma matutina. No existían motivos de exclusión en razón del grado de repercusión orgánica ni de la patología acompañante, excepto aquéllas que limitaran la posibilidad o fiabilidad de la práctica de la MAPA.

Procedimiento: En todos los pacientes se efectuaron en la consulta, previo a la realización de la MAPA y a la administración del tratamiento antihipertensivo, tres medidas casuales de PA con esfigmomanómetro de mercurio, en posición de sentado separadas por intervalos de dos minutos siguiendo la técnica recomendada por el VI informe del JNC (9). La MAPA de 24 horas se realizó con un monitor Spacelabs 90207 o 90217, iniciándose entre las 08:00 y las 10:00 de la mañana. La frecuencia de lecturas se fijó en cada 20 minutos durante el período diurno (07:00 a 23:00) y cada 30 minutos en el resto. 

Los pacientes fueron instruidos para realizar una medida adicional con el monitor en el momento de levantarse de la cama, con el fin de precisar el momento de levantarse. Tras la colocación de la MAPA se administraba la medicación habitual del paciente. Se consideraron estudios válidos aquellos que tenían más del 80% de medidas válidas, y que durante los períodos nocturnos y de las primeras horas de la mañana hubiesen registrado al menos una lectura por período horario. Los datos fueron registrados en soporte informático y en papel remitiéndose al laboratorio de referencia (Unidad de Hipertensión, Hospital Clínico de Valencia) para su valoración y análisis.

Se han calculado los valores medios de tres determinaciones para considerarlos como la PA clínica. De la MAPA se han calculado los valores promedio de presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y frecuencia cardíaca (FC) para las 24 horas, el período de actividad (08:00 a 22:00), período sueño (medianoche a 06:00) y cada período horario. Con posterioridad, los registros obtenidos se sincronizaron de acuerdo a la hora de levantarse de cada paciente, calculándose las medias horarias desde 3 horas antes a tres horas después de levantarse, así como el promedio de los valores de 3 horas antes y 3 horas después de levantarse.

En todos los pacientes además se registraron sexo, edad, talla y peso, así como otros factores de riesgo (consumo de cigarrillos, glucemia colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos) y la presencia de daño orgánico (creatinina, excreción urinaria de albúmina, ECG). Se registró el tratamiento antihipertensivo utilizado en el momento de la exploración con indicación de dosis y secuencia de administración.

Criterios de evaluación: Los criterios de valoración utilizados fueron:
a) Control clínico PA <140 y/o 90 mmHg; b) Control de 24 horas PA <130/80 mmHg; c) Control de actividad PA <135/85 mmHg; d) Control sueño PA <125/75 mmHg y e) Control en los períodos horarios de la mañana PA <135/85 mmHg.

Análisis estadístico: Los valores se expresan como media ± desviación típica. Se calcularon el porcentaje de pacientes con buen o mal control de los valores de PA con arreglo a los criterios esbozados anteriormente. Se estudiaron los factores relacionados con el buen o mal control de PA en la noche y en las primeras horas de la mañana mediante regresión logística lineal calculándose los riesgos relativos para cada una de las variables con sus correspondientes intervalos de confianza para el 95%.

Resultados y conclusión
Del total de pacientes incluidos se excluyeron del análisis 28 por violación de protocolo y 22 por monitorización de calidad insuficiente. El grupo de análisis está constituido por 240 pacientes, cuyas características principales se encuentran en la Tabla 1. El número de fármacos que recibían los pacientes en el momento del estudio fueron en 124 pacientes monoterapia, en 70 pacientes dos fármacos y en 46 pacientes tres o más fármacos (Figura 1).

Del total de 240, presentaban buen control clínico 53, mientras que los restantes (187) presentaban valores de PAS y/o PAD iguales o superiores a los valores considerados como el límite superior de la normalidad. Los valores de PA clínica y ambulatoria se muestran en la Tabla 2, agrupados según el buen o mal control de PA clínica. En general, los valores de PA clínicas eran superiores a las PA ambulatorias, aunque mientras que las diferencias entre las clínicas y las ambulatorias eran mínimas en el grupo de buen control, en el de mal control las diferencias fueron muy superiores.

Las horas del despertar de los pacientes el día que eran portadores del equipo de monitorización se muestra en la Figura 2. El perfil circadiano de PA de 24 horas según el patrón horario en el grupo de buen y mal control se muestran en la Figura 3, observándose la clara diferenciación entre ambos grupos a lo largo de las 24 horas. Es de resaltar que entre los pacientes aparentemente bien controlados en clínica hasta un 22.6% o un 43.3% tenían valores de PAS y/o PAD superiores a 135/85 o 130/80 mmHg respectivamente. Entre los no controlados estos porcentajes eran del 57.9% y 72.2% respectivamente (Tabla 3, Figura 4a, 4b y 5a, 5b). Así pues, cerca de un 30% de los pacientes mal controlados realmente no lo están, un 43% de los aparentemente bien controlados presentan valores de PA ambulatorios elevados. Estas diferencias en control se producen especialmente por falta de control durante el período nocturno.

Cuando sincronizamos los valores horarios al momento de levantarse los valores de PA al momento y tras el levantarse se muestran en la Tabla 4. Podemos observar que al levantarse se produce una elevación tensional, tanto de PAS como de PAD, la cual sigue aumentando aunque en menor magnitud con el inicio de la actividad física durante la mañana (Figura 6). Previo al levantarse ya se produce una pequeña elevación de PA que corresponde al hecho de iniciar el despertar. En la figura 7 podemos observar el diferente comportamiento entre los pacientes con buen y mal control clínico. Mientras que no existen grandes diferencias de PAS y/o PAD antes de levantarse éstas se acentúan con el inicio de la actividad física (Figura 7).

Al levantarse, aún en los pacientes bien controlados hasta casi la mitad de ellos presentan valores de PAS y PAD superiores a los valores normales (Figura 8), y en los mal controlados estos porcentajes se elevan por encima del 70% (Figura 9). Los porcentajes de falta de control tanto en unos como en otros son más evidentes en la segunda hora cuando generalmente se inicia la actividad física. Cuando consideramos el porcentaje de pacientes con valores de PAS y/o de PAD superiores a 135/85 mmHg, los porcentajes de falta de control sobrepasan el 60% en la segunda hora en los bien controlados y el 80% en los mal controlados (Figura 10).

Se estudiaron qué factores podrían estar relacionados con la falta de control de la PA durante las primeras horas de la mañana mediante regresión logística lineal. La ausencia de control no se asoció ni al sexo, IMC, número de fármacos administrados ni a la hora del despertar. Existía una tendencia, aunque sin significación estadística, de que los pacientes de mayor edad tenían peor control matutino de la PA sistólica.

En conclusión pues en un elevado porcentaje de pacientes con aparente buen control de su HTA los valores de PA de las primeras horas tras levantarse se encuentran por encima de los valores normales, aún cuando están recibiendo tratamiento antihipertensivo con uno o más fármacos. Se necesitan estrategias para mejorar el control en esas horas críticas y poder reducir los accidentes cardiovasculares.

Bibliografía
1. Mancia G, Parati G, Albini F, Villani A: Circadian Blood Pressure Variations and Their Impact on Diesease. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1988; 12(suppl 7): S11-S17.
2. Collins R, Peto R, MacMahon, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein K, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease-part II, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
3. Muller JE, Stone PH, Turi ZG, et al. Circadian variation in the frecuency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 313: 1315-1322.
4. Willich SN, Linderer T, Wegscheider K, et al. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. Circulation 1989: 80: 853-858.
5. Rocco MB, Barry J, Campbell S, et al. Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 1987; 75: 395-400.
6. Mulcahy D, Cunningham D, Crean P, et al. Circadian variation os total ischaemic burden and its alteration with anti-anginal agents. Lancet 1988; 2: 755-759.
7. Twidale N, Taylor S, Heddie WF, et al. Morning increase in the time of onset of sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1989; 64: 1204-1206.
8. Wroe SJ, Sandecock P, Bamford J, et al. Diurnal variation in incidence of stroke: Oxfordshire community stroke project. Br Med J 1992; 304: 155-157.
9. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.
10. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-183.
11. Banegas JR, Rodriguez-Artalejo F, de la Cruz Troca JJ, Guallar-Castillón P, del Rey Calero J. Blood pressure in Spain. Hypertension 1998; 32: 998-1002.
12. Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998; 15: 298-307.

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