HTA
Hipertensión Arterial

Guía de Tratamiento de HTA

Tratamiento de la HTA con Patologías Asociadas
La HTA se asocia con gran frecuencia a otras patologías, especialmente en los pacientes de mayor edad que son, por otra parte, aquéllos en los que la prevalencia de HTA es también mayor. El tratamiento del paciente hipertenso en estas circunstancias debe considerar la existencia de la enfermedad asociada, tanto en lo referente a las posibles contraindicaciones al uso de algunos antihipertensivos que ésta pueda de-terminar, como respecto a los fármacos más indicados para reducir las cifras de presión en un paciente concreto, considerando el beneficio adicional que puedan aportar a la patología asociada.

Enfermedades Cardíacas

1.- Remodelado e hipertrofia ventricular izquierda.

Con las modernas técnicas de diagnóstico desarrolladas en los últimos años, tales como la ecocardiografía y la resonancia magnética, se ha podido observar que la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se halla presente en más de la mitad de los pacientes hipertensos²⁸. Dicha HVI favorece el desarrollo de complicaciones cardíacas, especialmente la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva. Además, recientemente se ha podido demostrar que la reducción de la masa ventricular con el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de dichas complicaciones cardiovasculares²⁹.
La mayoría de estudios han podido demostrar un paralelismo entre el descenso de las cifras de presión y la regresión de la HVI, aunque existen algunas diferencias respecto a la potencia antihipertrófica entre los diferentes fármacos antihipertensivos. Así, tanto la restricción del consumo de sal como la reducción del peso corporal tienen una probada eficacia antihipertrófica en los individuos hipertensos. Por lo que respecta a la terapéutica farmacológica, los diferentes metaanálisis de estudios aleatorizados han podido demostrar la existencia de un efecto antihipertrófico superior por parte de calcioantagonistas y, especialmente de IECA, respecto a los fármacos clásicos, diuréticos tiazídicos y betabloqueantes³⁰ (Fig. 3) Por su parte, los vasodilatadores clásicos del tipo de la hidralazina o el minoxidil no reducen la masa ventricular izquierda e incluso es posible que puedan tener un efecto facilitador de la HVI a través de la activación refleja del sistema nervioso simpático que producen.

La HTA en sí misma es un importante factor de riesgo para el padecimiento de cardiopatía isquémica. La incidencia de angor o infarto no aumenta cuando la presión arterial se reduce gradualmente. Incluso, en algunos pacientes un adecuado descenso de las cifras de PA puede determinar el descenso en el número de crisis anginosas, e incluso la desaparición de la angina.

Los datos obtenidos en diferentes estudios de intervención parecían indicar que el tratamiento de la HTA era ineficaz en cuanto a la prevención de la aparición de cardiopatía isquémica, aunque estudios mas recientes sí observan efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo y un metaanálisis de estudios de intervención observó un descenso del 14 % en la mortalidad coronaria cuando se analizaban los datos globalmente, aunque este descenso era inferior a lo que cabría esperar. Ello se ha querido relacionar con el hecho de que los fármacos antihipertensivos tradicionales utilizados en estos estudios, especialmente diuréticos tiazídicos y en menor grado betabloqueantes de primera generación, podrían agravar el riesgo coronario al afectar adversamente el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, lo que podría contrarrestar el efecto beneficioso conseguido con la reducción de presión.

Los estudios comparativos entre diferentes fármacos antihipertensivos en prevención primaria de la aparición de eventos coronarios (CAPPP⁵, STOP-2⁶, NORDIL⁷, INSIGHT⁸, UKPDS 39¹⁸, ABCD³¹, FACET³²) no han sido capaces de demostrar en su globalidad la superioridad de un grupo de fármacos respecto a otros en pacientes hipertensos esenciales, hipertensos de alto riesgo o hipertensos diabéticos. Estos estudios incluyen los cuatro principales grupos de fármacos antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas e IECA). Únicamente en dos estudios llevados a cabo en pacientes diabéticos y en los que se comparaba un IECA con un calcioantagonista, los resultados indicaron una menor tasa de eventos coronarios en el grupo de pacientes tratados con IECA^31,32 (Tabla 4).

Por lo que se refiere a la prevención secundaria, cabe distinguir entre los pacientes que han sufrido un IAM y los pacientes con angina de pecho. En estos últimos el tratamiento con fármacos antihipertensivos, básicamente betabloqueantes y calcioantagonistas, está destinado a disminuir la incidencia de episodios de angina y mejorar la tolerancia al esfuerzo, ya sea disminuyendo los requerimientos de oxígeno del miocardio, como sucede con los betabloqueantes, o dilatando directamente las coronarias, como en el caso de los calcioantagonistas. El efecto de dichos tratamientos es básicamente sintomático y no se conocen estudios diseñados para evaluar su posible efecto sobre la supervivencia.

Muy diferente es la situación de prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. En este sentido, betabloqueantes, calcioantagonistas e IECA han demostrado, aunque de forma diferente, una capacidad de aumentar la supervivencia en estos pacientes.

Clásicamente, los fármacos de elección en el tratamiento del postinfarto de miocardio han sido los betabloqueantes. El estudio BHAT¹³ demostró una disminución del 28 % de la mortalidad respecto al placebo en pacientes tratados con propranolol. A pesar de que la disfunción ventricular se ha con-siderado clásicamente una contraindicación para su uso, estudios recientes que han demostrado un aumento de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados con betabloqueantes^14-16 han hecho que su utilización pueda teóricamente generalizarse a todos los pacientes en el postinfarto. No obstante, es cierto que a pesar de extremar las precauciones en el inicio del tratamiento y en la titulación de la dosis, un porcentaje no despreciable de pacientes, especialmente con mala función ventricular, no toleran el tratamiento con betabloqueantes, de forma que éste debe ser suspendido.

Los calcioantagonistas se han utilizado en enfermos con eventos coronarios con diferentes resultados. Mientras que en pacientes con amenaza de infarto el tratamiento con nifedipino no ha conseguido demostrar una mejoría en la tasa de supervivencia o morbilidad, el verapamilo y el diltiazem se han utilizado con éxito en pacientes con infarto de miocardio y relativa buena función ventricular^33,34.

La mayor evidencia de un efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo en el postinfarto se ha obtenido con los IECA. La Tabla 5 muestra un resumen de los principales estudios llevados a cabo en pacientes con postinfarto y disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca asociadas. En todos ellos se ha conseguido aumentar la supervivencia de los pacientes y disminuir la tasa de morbilidad por nuevos eventos coronarios o desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. A pesar de que dichos estudios se han llevado a cabo en pacientes con mala función ventricular, los resultados del estudio HOPE³⁵ sugieren de forma indirecta que el tratamiento con IECA puede generalizarse a todos los pacientes con enfermedad coronaria. En dicho estudio, la tasa de mortalidad cardiovascular se reducía significativamente en los pacientes tratados con el IECA ramipril al compararlo con placebo en una cohorte de pacientes de alto riesgo, más de la mitad de los cuales eran enfermos coronarios (Fig. 4).

En resumen, de los datos disponibles se deduce que los fármacos de elección para el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria son los betabloqueantes y los IECA. En pacientes con angina y aquéllos que no toleren los otros tratamientos, los calcioantagonistas, especialmente los no dihidropiridínicos pueden ser también adecuados.

Cuando existe bloqueo aurículo-ventricular de 2^o o 3^er grado la utilización de betabloqueantes está formalmente contraindicada, así como la del verapamilo y diltiazem. Por el contrario, los betabloqueantes, el verapamilo y el diltiazem son de elección cuando aparecen taquiarritmias supraventriculares. Aunque no está definitivamente demostrado que los diuréticos empeoren las arritmias, es desaconsejable su uso, ya que la hipopotasemia e hipomagne-semia secundarias al tratamiento diurético podrían poten-cialmente favorecer la aparición de arritmias ventriculares graves. De hecho, un reanálisis reciente de los datos del estudio de HTA sistólica en el anciano que se llevó a cabo en la década de los 80 en EEUU, demuestra que el efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular de un tratamiento antihipertensivo basado en el diurético clortalidona pierde prácticamente todo su poder en los pacientes que desarrollan hipopotasemia secundaria a dicho tratamiento¹¹. Ello sugiere que en este grupo de pacientes se producen arritmias ventriculares que contrarrestan el efecto beneficioso de la reducción de presión arterial.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se ha visto revolucionado en los últimos años. En primer lugar es preciso destacar que la incidencia de esta enfermedad ha ido aumentando progresivamente, de forma paralela a la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria y al aumento de la supervivencia de la población en general. El tratamiento clásico de la insuficiencia cardíaca suponía una aproximación meramente sintomática en la que se trataba de disminuir la sobrecarga hídrica con diuréticos y aumentar la fuerza contráctil del corazón con fármacos inótropos, de los cuales el más conocido y utlizado es la digital. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca nos han permitido demostrar que la perpetuación y agravamiento de los síntomas y especialmente la elevada y rápida mortalidad de los pacientes es debida en gran parte a la activación constante de los sistemas vasoactivos, especialmente el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina. No es de extrañar entonces que los principales resultados beneficiosos en cuanto al aumento de la supervivencia de los pacientes se hayan obtenido con fármacos que bloquean la actividad de dichos sistemas.

Los betabloqueantes han sido considerados clásicamente como fármacos contraindicados en la insuficiencia cardíaca por su efecto inótropo negativo. No obstante, los estudios llevados a cabo en los últimos años han demostrado una capacidad probada de reducción de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente de su etiología. Ello es cierto para los pacientes con insuficiencia cardíaca moderada (clase funcional II-III), según se desprende de tres estudios publicados hasta la actualidad (Carvedilol Trial¹⁴, CIBIS II¹⁵ y MERIT-HF¹⁶), y recientemente se ha extendido a pacientes con insuficiencia cardíaca grave, en clase funcional IV, según se desprende de un estudio con carvedilol todavía no publicado (COPERNICUS).

Se está estudiando en estos momentos si también los betabloqueantes tienen capacidad protectora en pacientes con disfunción ventricular asintomática. No obstante, y a pesar de dichos resultados absolutamente espectaculares, el tratamiento con betabloqueantes sigue utilizándose en un número escaso de pacientes con insuficiencia cardíaca. Ello es debido a que el tratamiento debe iniciarse con el paciente compensado, con dosis muy pequeñas y con aumentos lentos y progresivos. Así se minimizan las posibles intolerancias, consistentes en una disminución transitoria de la tolerancia al esfuerzo y en el aumento del edema.

La otra aproximación farmacológica que ha dado importantes resultados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es el bloqueo del sistema renina-angiotensina. Los datos más abundantes se han obtenido con los IECA (CONSEN-SUS²³, SOLVD²⁴), considerados hoy en día el tratamiento obligado y de primera línea. A pesar de que su uso se ha generalizado en la práctica clínica, llama poderosamente la atención el hecho de que las dosis que se utilizan habitualmente son claramente inferiores a las que han demostrado su eficacia en los ensayos clínicos. De hecho, un estudio reciente (ATLAS³⁶) demuestra que la eficacia de los IECA en prolongar la supervivencia de los pacientes con fallo cardíaco es dependiente de la dosis y que, por ello, debe insistirse en que aunque se inicie el tratamiento con dosis bajas, debe intentarse conseguir alcanzar las dosis que han demostrado ser eficaces.

Además de los IECA, existen algunos datos que sugieren que el bloqueo alternativo o complementario del sistema renina-angiotensina puede ser igualmente eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El estudio RALES¹⁰ demostró que la adición de espironolactona a dosis bajas (probablemente subdiuréticas) al tratamiento combinado de IECA-diurético mejoraba la mortalidad en la insuficiencia cardíaca grave. Es de destacar que en este estudio, y a pesar de una monitorización muy estricta, la incidencia de hiperpotasemia fue prácticamente desdeñable.

La aparición de los ARAII en el tratamiento de la HTA, con su excelente perfil en la relación efectividad/seguridad y su bloqueo más selectivo del sistema renina-angiotensina creó grandes expectativas en la posibilidad de que se pudieran convertir en la terapia de elección y, por tanto, desplazando a los IECA del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estas expectativas fueron alimentadas por la publicación del estudio ELITE I³⁷ en el que se observó una menor tasa de mortalidad y empeoramiento del fallo cardíaco en el grupo tratado con losartan respecto al grupo tratado con captopril. No obstante, esta observación se basaba en un objetivo secundario del estudio y en una tasa mínima de eventos. Así se han diseñado diversos estudios que analizan el impacto de esta familia de fármacos en la evolución de la insuficiencia cardíaca. El primero de ellos ha sido el estudio ELITE-II²⁶, en el que basado en los resultados del ELITE I se comparaba la disminución de mortalidad conseguida con losartan, frente a captopril en pacientes mayores de 65 años con insuficiencia cardíaca congestiva. Los resultaron mostraron una similar capacidad de los dos fármacos.

El segundo de dichos estudios es el VAL-HefT²⁷, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad y la progresión de la insuficiencia cardíaca del valsartan frente al placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca, la mayoría de los cuales seguía un tratamiento estándar con una combinación de IECA y diurético. Aunque no se demostró un efecto significativo de la adición de dicho tratamiento sobre la mortalidad global, sí se observó un efecto beneficioso sobre el objetivo combinado de mortalidad y empeoramiento del fallo cardíaco, resultado que era claramente dependiente del efecto sobre la progresión clínica de la enfermedad. En el momento actual, estos resultados situan a los ARAII como tratamiento alternativo en los pacientes con intolerancia a IECA. No obstante, si los próximos estudios confirman estos primeros resultados situarán a los ARAII como fármacos de elección por su mejor tolerabilidad respecto a los IECA. Así, ya en el estudio VAL-HefT²⁷ se ha podido comprobar que en el pequeño subgrupo de pacientes que no estaban bajo tratamiento con IECA, el Val- sartan era claramente superior al placebo en la protección cardiovascular. Un tercer estudio en curso (CHARM) está diseñado para probar esta hipótesis, es decir si el tratamiento con ARAII aumenta la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca que no toleran el tratamiento con IECA.

Existen pocos datos sobre la utilización de otros fármacos antihipertensivos en la insuficiencia cardíaca. Si bien los diuréticos forman habitualmente parte del tratamiento sintomático, los datos sobre calcioantagonistas indican un efecto neutro y no un efecto beneficioso adicional. Únicamente el subanálisis del estudio PRAISE³⁸ sugería un efecto beneficioso del amlodipino en pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología no isquémica (Tabla 6).

En la fase aguda de un AVC isquémico es aconsejable retirar el tratamiento. No existe ninguna evidencia científica que apoye la administración de tratamiento antihipertensivo en la fase aguda del AVC isquémico a ningún nivel de presión. En cualquier caso sí que está claro que la disminución brusca e intensa de la presión arterial provoca un empeoramiento de la isquemia. La mayoría de guías clínicas aconsejan iniciar tratamiento antihipertensivo en los pacientes con PAS por encima de 200-220 y PAD por encima de 115-120. La excepción sería en pacientes con hemorragia cerebral o aquéllos eligibles para realizar tratamiento trombolítico por vía intravenosa o intraarterial, por el aumento de riesgo de sangrado, en los que el tratamiento antihiperten-sivo debería instaurarse a partir de cifras de presión de 180/105 mmHg.

Después de la fase aguda y debido a que la curva de autorregulación del flujo cerebral se halla alterada, la presión arterial debe reducirse de forma gradual para permitir su adaptación, evitando descensos bruscos que podrían comprometer el flujo cerebral.

Todos los fármacos antihipertensivos han demostrado una capacidad probada de reducir la incidencia de AVC en prevención primaria, por lo que no existen preferencias en cuanto a la utilización de una u otra familia de fármacos (Tabla7).

Enfermedad Vascular Periférica 

En los pacientes hipertensos con enfermedad vascular periférica y claudicación intermitente, el descenso de la presión arterial puede agravar la sintomatología. Por ello, el tratamiento antihipertensivo debe contemplar, además del descenso de las cifras de presión, el mantenimiento de los flujos sanguíneos en las extremidades.

Los betabloqueantes, especialmente los no cardioselectivos, pueden agravar o desenmascarar una claudicación in-termitente en pacientes previamente asintomáticos ya que, además de reducir la presión arterial, disminuyen el flujo sanguíneo en las extremidades al bloquear los receptores ß₂-adrenérgicos a nivel vascular. Por su efecto vasodilatador serían los calcioantagonistas los fármacos de elección en estos pacientes. Los IECA y los ARAII serían también aconsejables, ya que no afectan la circulación en las extremidades y favorecen el mantenimiento de la circulación colateral. Los alfabloqueantes y alfabetabloqueantes tipo carvedilol también son seguros en este tipo de pacientes.


Insuficiencia Renal Crónica

La hipertensión arterial constituye la segunda causa de insuficiencia renal terminal en el mundo occidental y es, además, una complicación frecuente en el curso de la insuficiencia renal crónica. Por otro lado, está claramente demostrado que el mal control de presión favorece la progresión del daño renal, y que el descenso de las cifras de PA reduce la tasa de deterioro de la función renal. Ello ha llevado a aconsejar que en estos pacientes la presión arterial debe reducirse por debajo de 130/85 mmHg o incluso a niveles menores de 125/75 mmHg si existe proteinuria superior a 1g/24 horas.

Dado que en la hipertensión arterial asociada a la insuficiencia renal existe una retención de sodio y agua, es fundamental la reducción de la ingesta de sodio, y aumentar su excreción mediante el uso de diuréticos. Las tiazidas tienen una respuesta diurética muy escasa cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min (creatinina plasmática > 2.5 mg/dl), por lo que deben utilizarse diuréticos más potentes, como los del asa. Los diuréticos distales y los suplementos de potasio están contraindicados en esta situación por el riesgo de inducir hiperkaliemia. Los betabloqueantes disminuyen el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular, aunque no se ha demostrado que sus efectos sobre la hemodinámica renal se asocien con un deterioro de la función renal.

Los calcioantagonistas producen un aumento del flujo plasmático renal, de la diuresis y la natriuresis, manteniendo el filtrado glomerular, por lo que pueden utilizarse en estos pacientes. Diversas evidencias sugieren que su uso podría enlentecer la velocidad y la progresión de la insuficiencia renal. Los IECA y los ARAII aumentan el flujo plasmático renal, preservando el filtrado glomerular, y reducen la presión intraglomerular. Además, su efecto antiproteinúrico es superior al esperado por la simple reducción de la PA. En este sentido, se ha descrito la reducción de microalbuminuria en hipertensos tratados con estos fármacos, hecho que no se observa con otros antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes y calcioantagonistas), a pesar de una similar reducción de presión. Este efecto es resultado de la vasodilatación preferente de la arteriola eferente glomerular al bloquear los efectos intrarrenales de la angiotensina II, y probablemente por relajación del mesangio y disminución del coeficiente de ultrafiltración. En estudios no controlados estos fármacos parecen reducir la tasa de progresión de la insuficiencia renal. La mayoría de los IECA se eliminan por vía renal, por lo que debe ajustarse su dosificación. Ademas, no están exentos de efectos secundarios en pacientes con insuficiencia renal, como el fracaso renal agudo de origen hemodinámico, el agravamiento de la anemia frecuente en estos pacientes, o el incremento de la acidosis o la hiperkaliemia, especialmente en pacientes diabéticos o que tomen antiinflamatorios no esteroideos.


Enfermedades Metabólicas

1. Hiperuricemia:

La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en los pacientes hipertensos, especialmente en aquellos tratados con diuréticos tiazídicos, aunque en la mayoría de casos la hiperuricemia secundaria a diuréticos es asintomática. El origen de esta hiperuricemia se ha atribuído a la disminución del flujo plasmático renal, ya que los niveles de uricemia se correlacionan con las resistencias vasculares renales. Todos los tipos de diuréticos conocidos, a excepción de la espironolactona, producen un aumento de los niveles plasmáticos de ácido úrico y pueden precipitar un ataque de gota, especialmente en pacientes con antecedentes. Los demás fármacos antihipertensivos pueden emplearse en los pacientes con hiperuricemia. El losartán tiene efecto uricosúrico probado y minimiza el efecto hiperuricemiante de las tiazidas cuando se administra en asociación.

Los pacientes hipertensos presentan una incidencia de hiperlipemia superior a la población normal. Los diuréticos tiazídicos y del asa inducen aumentos de colesterol total, LDL-colesterol y triglicéridos, aunque algunos estudios sugieren que este efecto negativo puede disminuir o desaparecer con el tratamiento a largo plazo. Recientemente, el estudio INSIGHT⁸, que comparaba el tratamiento con el calcioantagonista nifedipino-OROS frente a la combinación hidroclorotiazida-amilorida ha vuelto a poner de manifiesto la elevada tasa de efectos metabólicos de los diuréticos tiazídicos. Los betabloqueantes tienden a producir un aumento de los triglicéridos y del VLDL-colesterol y un descenso del HDL-colesterol, especialmente los no selectivos. Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca, el labetalol y el carvedilol tienen un efecto neutro sobre los lípidos plasmáticos. Los calcioantagonistas, IECA y ARAII poseen un efecto neutro, mientras que los alfabloqueantes y simpaticolíticos centrales parecen mejorar el perfil lipídico de los hipertensos. Todos estos efectos metabólicos de los fármacos antihipertensivos han pasado a un segundo plano desde la aparición de las estatinas y la demostración en estudios tanto de prevención primaria como secundaria de la bondad de reducir intensamente las cifras de colesterol. Así, el tratamiento antihipertensivo debe ir encaminado a reducir significativamente las cifras de presión y el tratamiento de la dislipidemia debe encaminarse a reducir las cifras de colesterol.

A pesar de que como se ha comentado el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre las cifras de colesterol es heterogéneo, ningún estudio ha demostrado que ello tenga algún efecto en términos de una distinta protección cardiovascular. Parece más lógico centrarse en el descenso de las cifras de presión y tratar las cifras de colesterol con los fármacos específicos para ello.

La hipertensión es más frecuente entre los pacientes diabéticos que en la población general. Además, los pacientes con hipertensión y diabetes son especialmente susceptibles a padecer complicaciones cardiovasculares. De hecho, la incidencia de infarto de miocardio en pacientes diabéticos es similar a la de aquéllos no diabéticos con un infarto previo. Todos los estudios indican que el tratamiento antihipertensivo en la diabetes debe iniciarse con cifras de presión por debajo de 130/85 mmHg y que el objetivo terapéutico debe ser, por tanto, alcanzar valores por debajo de dichos límites. En este sentido, el subanálisis del estudio HOPE³⁹ en diabéticos demostró una disminución de eventos cardiovasculares en una cohorte de pacientes diabéticos, la mitad de los cuales eran normotensos, tratados con el IECA ramipril. Por su parte, el subanálisis del estudio HOT²⁰, en los casi 1000 pacientes diabéticos incluidos, demostró una mejor prevención de eventos cardiovasculares y una disminución de la mortalidad cardiovascular en los pacientes que recibían un tratamiento más intensivo con un objetivo terapéutico de una PAD por debajo de 80 mmHg. Finalmente, el estudio de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS-38⁴⁰) demostró una disminución de las complicaciones cardiovasculares asociadas a la diabetes y de la mortalidad en los pacientes con un más estricto control de la presión arterial.

La mayoría de fármacos antihipertensivos han demostrado su eficacia en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos. Así, un subanálisis del estudio SHEP (HTA sistólica aislada en el anciano), en los pacientes diabéticos demostraba que el grado de protección cardiovascular otorgado por el tratamiento antihipertensivo basado en el diurético clortalidona era similar en las cohortes de diabéticos y de no diabéticos⁴¹. Por su parte el estudio STOP-2, al analizar el subgrupo de pacientes diabéticos no observó diferencias entre fármacos antiguos (diuréticos y betabloqueantes) y fármacos nuevos (IECA y calcioantagonistas)⁴².

Clásicamente se ha dicho que los betabloqueantes, además de su capacidad para deteriorar el perfil lipídico y de aumentar la resistencia a la insulina, eran especialmente peligrosos en diabéticos bajo tratamiento insulínico, pues al bloquear la respuesta catecolamínica a la hipoglucemia no permitían el correcto diagnóstico precoz de la complicación al enmascarar los síntomas y contribuían a agravar la hipoglicemia. No obstante, los resultados del estudio UKPDS-39¹⁸ no han confirmado este supuesto efecto deletéreo. En dicho estudio, los pacientes diabéticos asignados a un control estricto de PA fueron aleatorizados a tratamiento con captopril o atenolol. El grado de protección frente a las complicaciones cardiovasculares, el porcentaje de hipoglicemias, control metabólico o requerimientos de fármacos hipoglucemiantes o insulina fue similar en ambos grupos, aunque el captopril se toleró mejor que el atenolol.

Por lo que respecta a los calcioantagonistas, su utilidad en la diabetes es controvertida. Mientras que dos estudios de comparación con IECA (ABCD³¹ y FACET³²) mostraron una mayor tasa de eventos coronarios en los pacientes tratados con calcioantagonistas, los subanálisis efectuados en los estudios de HTA sistólica aislada en los que se han utilizado calcioantagonistas (SYST-Eur¹⁹ y SYST-China⁴³) en los pacientes diabéticos, demostró una protección similar del tratamiento antihipertensivo basado en el calcioantagonista nitrendipino, en comparación con los pacientes no diabéticos con hipertensión sistólica aislada.

Sin embargo, toda la evidencia parece indicar que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es la piedra fundamental en el tratamiento del hipertenso diabético. Ya hemos comentado los resultados del estudio HOPE³⁹ en diabéticos. A ello debe sumarse la capacidad de prevención de la enfermedad microvascular (retinopatía y nefropatía) observada fundamentalmente con IECA y una tendencia a mejores resultados en la prevención de la cardiopatía isquémica en estudios en comparación con calcioantagonistas (ABCD³¹ y FACET³²) y con diuréticos y betabloqueantes (STOP-2⁴²). En el momento actual se hallan en fase de desarrollo estudios con ARAII que permitirán establecer si su probable efecto beneficioso es comparable o superior a los IECA.

En la HTA asociada a la obesidad debemos tener en cuenta varias consideraciones. Desde un punto de vista hemodinámico, este tipo de HTA se caracteriza por un aumento del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares, asociado a un aumento del volumen plasmático. Ello se traduce a nivel cardíaco en un aumento de la pre y postcarga, lo que explicaría la mayor predisposición de estos pacientes a padecer complicaciones cardiovasculares.

A nivel renal, puede aparecer un aumento del filtrado glomerular y proteinuria. Además, desde un punto de vista metabólico estos pacientes presentan una mayor incidencia de intolerancia hidrocarbonada, hiperlipidemia e hiperuricemia.

El tratamiento del hipertenso obeso se fundamenta básicamente en la aplicación estricta de unas medidas higiénico-dietéticas adecuadas. La restricción calórica tiene un efecto beneficioso en la HTA asociada a la obesidad. Ello ocurre incluso antes de que se produzca una pérdida de peso y es debido, probablemente, a un efecto natriurético y a la disminución del tono adrenérgico secundarios a la restricción calórica.

No existen estudios que demuestren mayor eficacia de unos fármacos antihipertensivos respecto a otros en el tratamiento de la HTA asociada a obesidad. No obstante, si tenemos en cuenta que la obesidad va frecuentemente acompañada de otras alteraciones metabólicas, tales como dislipidemia, intolerancia oral a la glucosa, insulinorresistencia o diabetes mellitus, aquellos fármacos que puedan ser capaces de exacerbar dichas alteraciones, tales como diuréticos o, en menor medida, betabloqueantes, no serían de primera elección en estos pacientes. Los alfabloqueantes, a pesar de sus efectos positivos sobre el metabolismo lipídico e hidrocarbonado, favorecen el aumento del volumen intravascular. Los IECA y ARAII serían los fármacos de elección en esta situación: 1) por su efecto beneficioso sobre la actividad simpática aumentada que presentan estos pacientes, 2) porque no producen expansión del volumen extracelular, 3) porque regresan la HVI y 4) porque disminuyen la resistencia a la insulina y no alteran el perfil lipídico. Los calcioantagonistas, por su efecto natriurético, la regresión de la HVI y su efecto neutro sobre los parámetros metabólicos, serían también una alternativa en estos pacientes. En caso de precisar una asociación, la más recomendable sería la de IECA o ARAII con calcioantagonistas.


Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Existe una contraindicación relativa para el uso de betabloqueantes no selectivos en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dado que el bloqueo de los receptores b₂-adrenérgicos a nivel bronquial puede agravar el broncoespasmo. Los betabloqueantes cardioselectivos, especialmente bisoprolol, atenolol y metoprolol, pueden usarse teóricamente en estas entidades por su menor riesgo de producir broncospasmo, aunque debe extremarse el control de los pacientes. En cualquier caso, están contraindicados en pacientes con una agudización de su EPOC. Los diuréticos deben administrarse con precaución y a dosis bajas en pacientes con EPOC avanzada por el riesgo de favorecer la depresión respiratoria a causa de la acidosis metabólica que producen y al agravar la poliglobulia que presentan estos pacientes. A pesar de que los IECA pueden producir tos rebelde como efecto indeseable, no presentan contraindicación formal en los pacientes afectos de patología pulmonar, ni tampoco los alfa-bloqueantes. En cualquier caso, los calcioantagonistas y los ARAII, exentos de tos como efecto indeseable, parecen constituir los fármacos de elección en estos pacientes.


Urgencias y Emergencias Hipertensivas

A pesar del curso crónico y a menudo silente de la HTA, se pueden presentar diversas complicaciones agudas que requieren atención en Unidades de Urgencias. Dado que existe cierta confusión en la terminología utilizada para definir los problemas relacionados con las elevaciones agudas de la PA, las llamadas «crisis hipertensivas», se ha sugerido su diferenciación desde el punto de vista fisiopatológico y clínico en dos entidades diferentes, las llamadas «emergencias» y las «urgencias hipertensivas» (Tabla 8).

La «urgencia hipertensiva» o «crisis hipertensiva simple» es aquella elevación de la PA que por no producir un compromiso vital inmediato permite su correción en el plazo de horas, con tratamiento por vía oral y sin precisar necesariamente la asistencia hospitalaria. Se incluyen en este apartado las crisis asintomáticas idiopáticas (la causa más común de crisis simple), la HTA acelerada no complicada y las crisis en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, en trasplantados renales, en los períodos pre y postoperatorio, y en las quemaduras extensas^44,45.

La «emergencia hipertensiva» es la elevación de PA acompañada de alteraciones orgánicas graves que comprometen la vida del paciente de modo inminente y requieren, por tanto, el descenso de la PA en el plazo máximo de horas, con tratamiento preferentemente por vía parenteral en una institución hospitalaria. Se incluyen en este concepto las crisis que se acompañan de encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de pulmón, insuficiencia coronaria aguda, accidente vascular cerebral, aneurisma disecante de aorta, HTA acelerada complicada, traumatismo craneoencefálico y la insuficiencia renal aguda^44,45.


Actitud terapéutica ante una crisis hipertensiva simple

El fármaco seleccionado debería cumplir los siguientes requisitos:

• Efecto antihipertensivo relativamente rápido, progresivo y sostenido

• Actuar sobre las resistencias periféricas

• No disminuir flujo cerebral ni