HTA
Hipertensión Arterial

Guía de Tratamiento de HTA

Prevención de la enfermedad cardiovascular con el tratamiento antihipertensivo
Dado que la hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular, especialmente para la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral, el objetivo último del tratamiento antihipertensivo no consiste en reducir las cifras de presión, sino la morbimortalidad cardiovascular asociada a la misma. Es decir, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en la reducción de la probabilidad de aparición de un evento cardiovascular en un individuo concreto, o en una población determinada, al promover un descenso de la presión arterial.

Partiendo de esta hipótesis se han desarrollado, desde 1967 hasta la actualidad, numerosos estudios controlados cuyo objetivo primordial ha consistido en demostrar de forma contundente el beneficio que cabe esperar con el tratamiento de la HTA en la situación clínica diaria. Las conclusiones que se desprenden de un análisis conjunto de los mismos pueden resumirse en los siguientes puntos:

• La terapia antihipertensiva, con un adecuado control de la presión, impide el progreso de la hipertensión ligera-moderada a formas más severas.
  
  

• El tratamiento antihipertensivo reduce de manera significativa el riesgo de accidente vascular cerebral y la mortalidad por ictus, incluso en aquellos individuos con HTA ligera (PA sistólica entre 140 y 160 mmHg y/o PA diastólica entre 90 y 100 mmHg), HTA sistólica aislada o en las personas de mayor edad.
  
  

• El efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo, especialmente con diuréticos, sobre la morbimortalidad por enfermedad coronaria no ha sido significativo en estos estudios, o en todo caso inferior a lo esperado. Los betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA) ofrecen una ventaja considerable en la prevención de la cardiopatía isquémica con respecto a los diuréticos. Los datos disponibles sobre calcioantagonistas apuntan algunas dudas en lo referente a su capacidad de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, así como de prevención primaria en la población diabética.
  
  

• El tratamiento antihipertensivo y especialmente los betabloqueantes e inhibidores de la ECA impiden el desarrollo de la insuficiencia cardíaca congestiva y mejoran la supervivencia y la morbilidad de los individuos que la padecen.
  
  

• La terapia antihipertensiva, especialmente el bloqueo del sistema renina-angiotensina, previene la progresión de la enfermedad renal en un porcentaje importante de pacientes hipertensos.
  
  

• Los beneficios de la terapéutica son claramente mayores en los individuos de mayor riesgo, particularmente ancianos, individuos de raza negra, sexo masculino, en pacientes con presiones superiores a 160/100 mmHg, en los que coincidan otros factores de riesgo cardiovascular, tengan afección de órgano diana o procesos clínicos asociados.
  
  

• En contra de lo que se creía anteriormente, el tratamiento antihipertensivo es capaz de prevenir o retardar la enfermedad cardiovascular en individuos de alto riesgo con presión arterial normal y, además, la reducción de presión a niveles inferiores a los clásicamente aceptados de 140/90 puede representar un beneficio adicional en términos de morbimortalidad cardiovascular.
  

En base a las conclusiones obtenidas en dichos estudios controlados parece evidente que muchos, si no la mayoría, de los pacientes hipertensos van a beneficiarse de la terapéutica con fármacos. No obstante, las decisiones terapéuticas deben individualizarse con el objetivo de llevar a cabo un tratamiento integral del posible riesgo cardiovascular que pueda presentar cada paciente hipertenso, para lo que es conveniente, tal como pregonan las guías clínicas más recientes, la estratificación del riesgo cardiovascular absoluto y la toma de decisiones en función de dicho riesgo (Tabla 1). Las recomendaciones generales que pueden establecerse en el tratamiento de la HTA son las siguientes1 (Tabla 2):

• El tratamiento farmacológico en los pacientes con grados 2 y 3 de HTA es prácticamente obligado. Todos los estudios han demostrado un claro beneficio en la mortalidad y morbilidad cardiovascular de estos pacientes.
  
  

• En pacientes afectos de HTA grado 1 es fundamental establecer un diagnóstico preciso. La PA debe ser medida cuantas veces sea necesario, especialmente si muestra una importante labilidad. En estos pacientes es recomendable instaurar inicialmente medidas no farmacológicas tales como el abandono del tabaquismo, el control del sobrepeso, el ejercicio físico aeróbico, la reducción del consumo de alcohol y la restricción del excesivo consumo de sal en la dieta.
  
  

• En aquellos pacientes con HTA grado 1 que presenten otros factores de riesgo asociados, o una afección de los órganos diana por la HTA, es recomendable instaurar un tratamiento farmacológico. Asimismo, en algunos grupos de población de alto riesgo como las personas de mayor edad, las del sexo masculino y las de raza negra, el beneficio de la terapéutica farmacológica es mucho más evidente.
  
  

• En el resto de pacientes debe observarse la evolución de las cifras de presión. Cuando las medidas no farmacológicas no hayan conseguido reducir los niveles de PA por debajo de 150/95 mmHg, es recomendable la instauración de una terapéutica con fármacos. En el resto, debe valorarse nuevamente la existencia de otros factores de riesgo.
  
  

• El objetivo del tratamiento es la reducción de las cifras de PAS/PAD por debajo de 140/90 mmHg. No obstante, está actualmente en debate si una reducción mayor de las cifras de presión (por debajo de los 85 mmHg) pueda resultar o no más beneficiosa a la población hipertensa en general (Fig 1). Sí parece evidente que algunos subgrupos de población como los diabéticos (Fig 2) o los pacientes con insuficiencia renal van a obtener un beneficio adicional al reducir la PA hasta niveles de 130/85 e incluso en los pacientes con insuficiencia renal crónica y una proteinuria superior a 1gr/24h, el beneficio óptimo se obtiene con cifras por debajo de 125/75 mmHg.
  
  

• El tratamiento farmacológico de la HTA debe individualizarse para cada paciente en base a la efectividad, facilidad de administración, tolerabilidad, coste y seguridad a largo plazo, así como en función de la coexistencia de otras patologías o de factores de riesgo asociados. En cualquier caso, es esencial el seguimiento del impacto de la terapéutica sobre otros factores de riesgo cardiovascular y sobre la calidad de vida del paciente. En las situaciones en las que el beneficio potencial del tratamiento pueda ser mínimo (PAS entre 140 y 150 y/o PAD entre 90 y 95 mmHg), debe asegurarse que la tolerancia del fármaco administrado sea buena.

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