HTA
Hipertensión Arterial

Guía de Tratamiento de HTA

Asociaciones de Antihipertensivos - Interacciones Medicamentosas
Con frecuencia deben utilizarse combinaciones de dos o más antihipertensivos, sea para obtener el control de la presión arterial o para minimizar los efectos secundarios de cada uno de ellos por separado. Por otro lado, los fármacos antihipertensivos deben administrarse de forma crónica por lo que, a menudo, se utilizan asociados con otro tipo de medicamentos prescritos para las patologías concomitantes. Por ello es importante reconocer las principales interacciones farmacológicas, tanto beneficiosas como perjudiciales, de los fármacos antihipertensivos.

Los estudios epidemiológicos sobre el grado de control de la presión arterial en la población hipertensa han demostrado que, con las cifras estrictas de normalidad propuestas en la mayoría de guías clínicas, el grado de control de la población hipertensa dista mucho de ser el deseable y en ningún caso alcanza, en países desarrollados, cifras superiores al 25 %. El análisis de este fenómeno pone de manifiesto una utilización masiva de tratamientos antihipertensivos en monoterapia y, por el contrario, una utilización marginal de terapia en asociación. Ello contrasta con estudios controlados en los que para conseguir la normotensión el grado de utilización de asociaciones de antihipertensivos supera en todos ellos el 50 % y alcanza, en pacientes de alto riesgo, el 75 %.

Diuréticos

La combinación de diuréticos y betabloqueantes tiene un efecto sinérgico reconocido pues los betabloqueantes son más potentes en las situaciones de aumento de la actividad renina plasmática, como ocurre en el tratamiento con diuréticos. En la HTA refractaria es eficaz asociar un betabloqueante y un diurético junto a un vasodilatador (hidralazina o minoxidil), ya que los primeros contrarrestan la activación simpática refleja y la retención de sodio y agua inducidas por el vasodilatador. Algunos simpaticolíticos de acción central producen retención hidrosalina, por lo que los diuréticos pueden contrarrestar este efecto.

Otra asociación sinérgica es la combinación de tiazidas con IECA o con antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II, ya que la depleción de volumen producida por los diuréticos induce una activación refleja del sistema renina-angiotensina, que potencia la acción del inhibidor de la ECA. Por esta razón, la adición de un inhibidor de la ECA a pacientes deplecionados de volumen por un tratamiento diurético previo puede inducir hipotensión severa.
La asociación de diuréticos con calcioantagonistas no parece tener un efecto hipotensor sinérgico, probablemente por inducir efectos similares. La asociación de tiazidas a los diuréticos del asa potencia su efecto diurético, natriurético y kaliurético. La asociación de diuréticos distales y tiazidas ofrece la ventaja teórica de no producir hipokaliemia, aunque en la práctica estas asociaciones fijas tienen un efecto relativamente errático, pudiendo aparecer tanto hipo como hiperkaliemia.

La indometacina, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos reducen el efecto antihipertensivo de los diuréticos, probablemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel renal. Asimismo, se han descrito casos ais-lados de disfunción renal reversible en pacientes tratados concomitantemente con indometacina y triamterene. Las resinas de intercambio, como la colestiramina o el colestipol, reducen la absorción intestinal de los diuréticos.
La hipokaliemia inducida por diuréticos puede potenciar una intoxicación digitálica. Los diuréticos pueden precipitar una intoxicación por litio al aumentar su reabsorción tubular proximal.


Betabloqueantes

Además de su efecto sinérgico con los diuréticos, los betabloqueantes muestran un efecto sinérgico con fármacos vasodilatadores directos (hidralazina o minoxidil) o con calcioantagonistas de tipo dihidropiridínico. Además, tal asociación permite contrarrestar la activación simpática refleja secundaria a la acción del vasodilatador, por lo que mejoran su tolerancia clínica. Por el contrario, no es aconsejable su asociación con calcioantagonistas del tipo verapamilo o diltiazem, ya que potencian los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos de estos fármacos. El riesgo de aparición de bloqueos del sistema de conducción cardíaco, insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico contraindican tal asociación.

Su asociación con inhibidores de la ECA o con ARAII no parece ser muy eficaz en términos de reducción de presión. No obstante, esta combinación parece ser la ideal en la protección del paciente con cardiopatía isquémica o con insuficiencia cardíaca congestiva.

Los betabloqueantes, especialmente los no cardioselectivos, inhiben el efecto broncodilatador del salbutamol y otros agonistas ß2. Por ello, en aquellos pacientes hipertensos con hiperreactividad bronquial en los que sea preciso el tratamiento con betabloqueantes deben indicarse siempre los cardioselectivos, como atenolol, metoprolol o bisoprolol, siempre bajo una estrecha supervisión.
Su asociación con aminas simpaticomiméticas con efecto alfa-beta o alfa puro, como la fenilpropanolamina, la fenilefrina o la efedrina, frecuentes componentes de medicamentos antigripales, puede producir vasconstricción severa y bradicardia refleja, especialmente si se usan betabloqueantes no cardioselectivos.

Los antinflamatorios no esteroideos reducen el efecto hipotensor de los betabloqueantes, probablemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.

Finalmente, en mujeres que toman anticonceptivos orales los niveles de metoprolol, y probablemente de otros betabloqueantes lipofílicos, aumentan por interferencia de su metabolismo hepático.


Calcioantagonistas

Las dihidropiridinas asociadas a betabloqueantes muestran un efecto antihipertensivo sinérgico y reducen los efectos secundarios de cada uno de ellos, como ya se ha comentado previamente. También se ha observado un efecto antihipertensivo aditivo cuando los calcioantagonistas se asocian a los alfabloqueantes, IECA o ARAII.

Los calcioantagonistas, especialmente el verapamilo y el diltiazem, aumentan los niveles de digoxina y pueden modificar el metabolismo hepático de otros fármacos. Así, el verapamilo aumenta los niveles séricos de carbamacepina y quinidina, mientras que el diltiazem aumenta los niveles de ciclosporina A, favoreciendo su toxicidad. También se han descrito interacciones del verapamilo y diltiazem con otros fármacos antiarrítmicos. El verapamilo potencia el efecto de la disopiramida, mientras que se ha descrito un caso excepcional de parada cardíaca tras la administración concomitante de amiodarona y diltiazem.

El verapamilo y diltiazem favorecen la toxicidad por litio a pesar de no incrementar sus niveles séricos. La cimetidina disminuye el aclaramiento hepático de nifedipino y verapamilo por lo que prolonga su vida media.

Los antiinflamatorios no esteroideos reducen el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA. Por otro lado, los inhibidores de la ECA pueden aumentar los niveles séricos de litio. La absorción de captopril se ve reducida por la ingesta concomitante de antiácidos o de comida, por lo que debe administrarse en ayunas.


Antagonistas de los receptores AT₁ de angiotensina II

La asociación de ARAII con diuréticos tiazídicos es sinérgica. Además, losartán exhibe efecto uricosúrico clínicamente relevante por lo que contribuye a minimizar la tendencia a la hiperuricemia y a la hipokaliemia de los diuréticos tiazídicos y del asa. Los ARAII asociados a diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con precaución por el riesgo de hiperkaliemia. Puesto que bloquean el sistema renina-angiotensina a un nivel distinto que los IECA y no actúan sobre las kininas, la asociación de ARAII y IECA es aditiva. Pueden también combinarse con calcioantagonistas, alfabloqueantes y betabloqueantes.

Alfabloqueantes

La asociación con propranolol o tiazidas puede aumentar la duración e intensidad de la hipotensión ortostática inducida por prazosina. La indometacina disminuye el efecto hipotensor de la prazosina. Los alfabloqueantes inhiben los efectos de las aminas simpaticomiméticas.

Estos fármacos pueden asociarse con cualquiera de los demás fármacos antihipertensivos.


Simpaticolíticos de acción central

Aunque ya no son fármacos de uso común en nuestro país es necesario recordar que tras la retirada brusca de la clonidina puede aparecer un rápido ascenso de la presión arterial (efecto rebote), que puede verse agravado en presencia de betabloqueantes. La combinación de alfametildopa y betabloqueantes, especialmente los no cardioselectivos, puede producir una reacción hipertensiva por un estímulo alfaadrenérgico no compensado.

Por su efecto alfabloqueante central, los antidepresivos tricíclicos pueden antagonizar el efecto hipotensor de la alfametildopa y la clonidina. La administración de alfametildopa o clonidina junto a barbitúricos, tranquilizantes o alcohol puede aumentar la somnolencia. Además, los barbitúricos aceleran el metabolismo hepático y disminuyen la vida media de la alfametildopa.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden inducir crisis hipertensivas en pacientes tratados con guanetidina o reserpina, y disminuyen el efecto hipotensor de la alfametildopa. Cuando la reserpina se administra asociada con digitálicos o quinidina pueden aparecer arritmias cardíacas. Se han descrito demencias reversibles cuando se utiliza haloperidol en presencia de alfametildopa. La alfametildopa puede aumentar o disminuir los efectos de la L-dopa.

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