HTA
Hipertensión Arterial

Pared arterial y presión arterial ambulatoria

En la hipertensión arterial (HTA) la morbimortalidad cardiovascular está principalmente ligada a la lesión que se produce a nivel de las grandes arterias1. Ésta se manifiesta por alteraciones funcionales y estructurales que van desde cambios en la elasticidad de la pared arterial hasta el desarrollo de lesiones ateromatosas.

Utilizando distinta metodología, diversos estudios han descrito las alteraciones de la elasticidad de la pared arterial que se encuentran en los pacientes con HTA. Éstas están directamente relacionadas tanto con los niveles de PAS como con la edad, de forma que existe una reducción progresiva de la elasticidad a lo largo de los años y la presencia de HTA actúa como un acelerador del reloj biológico de envejecimiento arterial1, 2. La coexistencia de otros factores como hipercolesterolemia, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y tabaquismo amplifican los cambios en las paredes vasculares3, extremos éstos a los que no haremos mención en la presente revisión, pero que siempre deben tenerse presentes.

La disminución progresiva de la elasticidad vascular reduce la capacidad de amortiguación del bolo sanguíneo impulsado por el ventrículo izquierdo durante la sístole, incrementa la velocidad de propagación de la onda del pulso y magnifica el papel que la onda de retorno tiene sobre la morfología y dimensiones de la onda del pulso1. Ello se traduce en un aumento de la presión arterial sistólica (PAS), disminución de la diastólica (PAD) y aumento de la presión del pulso (PP). En estas condiciones de disminución de la elasticidad existe una mayor tensión sobre las paredes de las arterias, facilitando el desarrollo de su lesión, y se incrementa el trabajo del ventrículo izquierdo, favoreciendo el desarrollo de hipertrofia1, 4. Los cambios en la onda del pulso que se generan con la pérdida de la elasticidad de las paredes arteriales se resumen en la figura 1.

El descenso de los valores de PA mediante el tratamiento antihipertensivo permite reducir el efecto deletéreo que sobre la pared arterial tiene la hipertensión. Sin embargo, no todos los agentes antihipertensivos ejercen el mismo efecto sobre la elasticidad vascular. Su diferente impacto en el sistema adrenérgico, sistema renina-angiotensina y sensibilidad de los barorreceptores condiciona que existan cambios en la elasticidad que van más allá del efecto del descenso per se de PA5.

En los últimos años se ha puesto de manifiesto el significado pronóstico de estos cambios en la elasticidad arterial, manifestados por un incremento en la PP (comunicación personal). El estudio de sus determinantes y del impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la misma centran en la actualidad muchos esfuerzos de investigación. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) como instrumento para mejor precisar los valores de PA y sus diferentes componentes no ha sido ajena a esta corriente. A lo largo del presente trabajo vamos a revisar cuáles son las relaciones existentes entre las alteraciones funcionales en los grandes vasos y los parámetros obtenidos con la MAPA.

Métodos clínicos para el estudio de los grandes vasos
El método más sencillo para evaluar el estado de los grandes vasos es determinar la PP, bien a partir de las medidas de PA en la clínica o bien desde la MAPA. Sin duda alguna aunque la PP puede ser un indicador razonable a nivel poblacional, su menor precisión individual y la dependencia de varios factores han hecho que se desarrollen diversos métodos más precisos y sensibles para poder medir las alteraciones de las paredes de los grandes vasos. A estos métodos, además de una buena precisión y sensibilidad, se les exige la comodidad para su realización y la posibilidad de su repetición cuantas veces sea necesario, por lo que debían ser métodos no cruentos.

En los últimos años se han desarrollado un gran número de ellos6, que podemos agruparlos en:

1) Métodos para la medida de la presión del pulso en cualquier territorio del árbol vascular utilizando tonometría por aplanamiento.

2) Métodos de ultrasonidos, bien utilizando señales Doppler para medir la velocidad del flujo sanguíneo, imágenes estáticas de las paredes arteriales que determinan el grosor de la íntima y la media o imágenes dinámicas para medir directamente la distensión de la pared vascular7.

3) Métodos de medida de la velocidad de la onda del pulso. El más conocido de ellos es el que determina la velocidad de la onda del pulso desde la arteria carótida a la femoral. Merece especial mención por su relación con la MAPA un método desarrollado por Gosse et al8 mediante el cual se puede medir el tiempo entre el inicio de la despolarización ventricular en el electrocardiograma y la detección a nivel de la arteria braquial del último sonido de Korotkoff. Este intervalo de tiempo, llamado por estos autores QKD, está inversamente relacionado con la velocidad de propagación de la onda del pulso. Aunque en la actualidad existe un prototipo comercializado, no ha tenido gran aceptación fuera del ámbito de los grupos que lo desarrollaron.

4) Métodos que analizan la interacción entre la eyección del ventrículo izquierdo y el sistema arterial, desarrollados por investigadores australianos9 y que utilizando tonometría por aplanamiento se calculan los perfiles del pulso aórtico10, 11.

Alteraciones de la pared vascular en la HTA: factores que las modulan
La disminución de la elasticidad arterial se acompaña indefectiblemente de un aumento en la presión del pulso, aumento que va unido a una serie de alteraciones mensurables como son los cambios en el diámetro vascular, en la relación entre presión-distensión y en la velocidad de la onda del pulso, ya que estos parámetros dependen de la presión que la onda del pulso ejerce sobre las paredes1.

Varios han sido los estudios clínicos que han resaltado el papel de los valores de PA y de la edad como los factores más importantes que influencian los índices de alteración en la elasticidad de las paredes arteriales.

En cuanto al diámetro vascular y sus cambios con la presión, fisiológicamente la relación entre presión y diámetro no es lineal y tiene dos diferentes fases. En valores bajos de presión la pendiente de la curva es más vertical debido al mayor efecto de la presión sobre las fibras de elastina y el músculo liso vascular. En valores altos la curva es más plana debido al efecto sobre las fibras de colágena. El mayor contenido en colágena en edades más avanzadas reduce la capacidad de distensión. La capacidad elástica de la pared arterial está, pues, en función de la presión intraarterial, de forma que a menor elasticidad mayor velocidad6.

Debido al efecto de la presión intraluminal sobre la elasticidad y que la propagación de la onda del pulso está en función de la elasticidad arterial, la velocidad de la onda del pulso se relaciona directamente con la presión de distensión que se ejerce sobre la pared. La edad, que aumenta la rigidez arterial por el mayor contenido en colágena, la calcificación de la media y la pérdida de elasticidad, es el otro componente principal de la velocidad de la onda del pulso.

Junto a la presión del pulso existen otros factores de consideración que determinan la elasticidad de las paredes vasculares y la velocidad de la onda del pulso. El primero de ellos es la frecuencia cardíaca1, 6. El componente viscoso de la pared arterial es altamente dependiente de frecuencia, con lo que a valores más elevados de frecuencia cardíaca se acompaña de una reducción en la distensibilidad. 

La importancia de la frecuencia cardíaca es de particular importancia debido a que: 

a) múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que la frecuencia cardíaca elevada se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular; 

b) el estiramiento cíclico de la pared vascular produce un estímulo para la síntesis de matriz en las arterias de resistencia, y

c) facilita el desarrollo de arterioesclerosis por el trastorno del flujo laminar y su transformación en turbulento a nivel de las bifurcaciones vasculares de las arterias de conducción.

El segundo es la actividad del sistema nervioso adrenérgico. Su activación reduce la distensibilidad vascular y la sensibilidad de los barorreceptores, aumenta la frecuencia cardíaca y modula el descenso de frecuencia cardíaca tras los cambios necesarios como respuesta a distintas actividades.

Por último, recientemente se ha analizado qué importancia podrían tener factores genéticos en el desarrollo de estas alteraciones funcionales, basándose en la asociación con diversos polimorfismos del sistema renina-angiotensina. De entre éstos, la presencia del alelo C del polimorfismo A1166C, situado en la región 3’ del gen del receptor AT1 para la angiotensina II, se ha asociado a mayor rigidez arterial independientemente de los valores de PA12, 13.

La importancia de cada uno de los factores esbozados con anterioridad es variable en diversas situaciones y puede explicar la relación observada con los diferentes parámetros que se obtienen con la MAPA y que describimos a continuación.

Alteraciones de la pared arterial y presión arterial ambulatoria
Tras el primer trabajo del grupo de París relacionando la distensibilidad arterial con la PA obtenida mediante MAPA14 varios estudios han estudiado las relaciones existentes entre las alteraciones en los grandes vasos y los parámetros obtenidos con la MAPA. Éstos se han centrado en estudiar la relación de la distensibilidad vascular con los valores medios de PA en diferentes momentos del día y con medidas de la variabilidad.

Los niveles de PA ambulatoria se han relacionado con la distensibilidad y el coeficiente de compliance a nivel de la carótida y con la velocidad de la onda del pulso2, 15. En todos los estudios la relación es muy superior a la obtenida con las PA clínicas medidas mediante esfigmomanómetro de mercurio. La mayor precisión de los valores de PA, al ser la media de un gran número de medidas, explica fácilmente esta mejor asociación16, 17.

Aunque no se han analizado de forma directa, cuando estudiamos la relación de la PA con la función arterial no deberíamos perder de vista cuál es el método utilizado para la medida de la PA. Cabe esperar que los estudios realizados con monitores que midan la PA mediante el método oscilométrico obtengan valores que difieran de los monitores que miden mediante el método auscultatorio. Estas diferencias pueden ser importantes en los niveles extremos de PA tanto muy altos como muy bajos.

El estudio de la relación entre alteraciones vasculares y la variabilidad circadiana de la PA ha revelado que los hipertensos con mayor velocidad de la onda del pulso muestran menor descenso de PA durante el descenso fisiológico nocturno17, 18. La explicación de esta asociación podría derivarse de la menor sensibilidad de los barorreceptores en los pacientes con mayor rigidez de la pared arterial y, por tanto, mayor velocidad de la onda del pulso.

Por último, algunos estudios han analizado la relación entre la variabilidad intrínseca de la PA y la velocidad de la onda del pulso17. La mayor velocidad se acompaña de un incremento en la variabilidad intrínseca medida por la desviación típica de las medidas a lo largo de las 24 horas. De igual modo, la mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca, estimada también por la desviación típica de los valores de frecuencia cardíaca a lo largo de las 24 horas, también se relaciona de forma positiva con la velocidad de la onda del pulso. 

Esta relación de la velocidad de la onda del pulso con la variabilidad de PA y frecuencia cardíaca se hace más manifiesta durante el reposo nocturno, cuando la actividad adrenérgica es menor16. Al reducirse la influencia adrenérgica se pone de manifiesto con mayor facilidad la actividad de los barorreceptores y, como ya hemos comentado, la menor elasticidad arterial se acompaña de una menor sensibilidad de los barorreceptores.

De nuevo se puede plantear la pregunta de si las alteraciones observadas en la pared arterial son la causa o una consecuencia de los valores de PA más elevados y mantenidos a lo largo de las 24 horas. En cualquier caso, sea una causa o una consecuencia, la intervención farmacológica en el tratamiento de la hipertensión arterial debería proporcionar una reducción adecuada durante las 24 horas con fármacos que tengan además la capacidad de mejorar la elasticidad arterial, más allá de lo que se pueda obtener mediante la mera reducción de los valores de PA5.

Cambios en las alteraciones de la pared arterial y presión arterial ambulatoria con los fármacos antihipertensivos
Diversos estudios experimentales y clínicos5 han analizado los cambios en los parámetros de elasticidad vascular y su relación con el descenso de PA. Utilizando medidas de PA obtenidas en clínica se ha demostrado que para los mismos descensos de PA los fármacos que bloquean la actividad del sistema renina-angiotensina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA), los calcioantagonistas y los nitritos mejoran de forma manifiesta las medidas de elasticidad vascular. Este efecto es superior al obtenido por los fármacos que bloquean el sistema adrenérgico, que aunque aumentan la elasticidad más que los diuréticos y los fármacos de acción central no alcanzan la mejoría obtenida con IECA y calcioantagonistas.

Pocos son los estudios que hasta la actualidad han analizado los cambios en los parámetros de función arterial cuando se controlan los valores de PA mediante MAPA. Herpin et al19 evaluaron retrospectivamente los cambios en la PAS, PAD y PP medias de 24 horas en pacientes tratados con monoterapia utilizando bien un IECA o un calcioantagonista. En general estos autores observaron que los IECA produjeron un mayor descenso en la PAS y en la PP que los calcioantagonistas, indicando probablemente mayor mejoría en la elasticidad arterial.

Ting et al20 en un estudio controlado compararon la actividad de fosinopril frente a atenolol en 73 pacientes con HTA esencial, valorando la PA ambulatoria y la onda de reflexión arterial a nivel carotídeo. Tras ocho semanas de tratamiento, para un mismo descenso en los valores de PA ambulatoria fosinopril redujo más que atenolol la magnitud de onda refleja de forma significativa.

Egan et al21 compararon la actividad antihipertensiva y el efecto sobre los barorreceptores de lisinopril y nifedipina GITS. A pesar de similar reducción en los valores de PAS y PAD, la sensibilidad de los barorreceptores, medida mediante los cambios de presión en el cuello con una cámara neumática, aumentó en los pacientes tratados con lisinopril pero no en los tratados con nifedipina.
Adicionalmente a estos estudios es interesante resaltar un estudio realizado por Ibrahim et al22 que aporta una información complementaria. En 23 pacientes con HTA esencial la administración de amlodipino redujo de forma significativa los valores de PA ambulatoria sin modificar la elasticidad vascular medida mediante eco-Doppler.

En general pues, los fármacos que reducen la actividad del sistema renina-angiotensina ejercen un efecto sobre las paredes arteriales que va más allá de la simple reducción en los valores de PA23. Las ventajas que a largo plazo pueden producir los IECA o los antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II deberían ser superiores en términos de reducir el desarrollo del daño vascular que acompaña a la HTA.

Conclusiones
La importancia de las alteraciones de la elasticidad arterial en el pronóstico de los pacientes con HTA se ha puesto de manifiesto en los últimos años. La MAPA que ha facilitado su conocimiento nos aporta información más precisa sobre el papel de cada uno de los componentes de PA en estos cambios y en el papel que el sistema renina-angiotensina tiene en la patogenia de estas alteraciones.

El bloqueo del sistema renina-angiotensina, bien con IECA o con antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II de larga duración, mantenido a lo largo de las 24 horas permitirá una mejoría de los cambios en la elasticidad vascular más allá de la reducción de la PA.

Bibliografía
 1. Safar M. Arteries in clinical hypertension. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994.
 2. Duprez DA, De Buyzere ML, Verloove HH, Kaufman JM, Van Hoecke MJ, Clement DL. Influence of the arterial pressure and nonhemodynamic factors on regional arterial wall properties in moderate essential hypertension. J Hum Hypertens 1996; 10:251-256.
 3. Amar J, Chamontin B, Pelissier M, Garelli I, Salvador M. Influence of glucose metabolism on nycthemeral blood pressure variability in hypertensives with an elevated waist-hip ratio. A link with arterial distensibility. Am J Hypertens 1995; 8:426-428.
 4. Siché JP, Chevallier M, Tremel F, De Gaudemaris R, Boutelant S, Comparat V, Mallion JM. Baroreflex sensitivity and vascular involvement in hypertension. Arch Mal Coeur Vaiss 1995; 88:1.243-1.246.
 5. Safar M. Pharmacological effect of antihypertensive agents on the arteries. En: Safar M, ed. Arteries in clinical hypertension. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; 49-60.
 6. Asmar RG, Topouchian JA, Benetos A, Sayegh FA, Mourad JJ, Safar ME. Non-invasive evaluation of arterial abnormalities in hypertensive patients. J Hypertens Suppl 1997; 15:S99-S107.
 7. Marcus RH, Korcarz C, McCray G, Neumann A, Murphy M, Borow K, et al. Noninvasive method for determination of arterial compliance using Doppler echocardiography and subclavian pulse tracings. Validation and clinical application of a physiological model of the circulation. Circulation 1994; 89:2.688-2.699.
 8. Gosse P, Guillo P, Ascher G, Clementy J. Assessment of arterial distensibility by monitoring the timing of Korotkoff sounds. Am J Hypertens 1994; 7:228-233.
 9. O’Rourke MF. Arterial function in health and disease. Edinburgh: Churchill Livingston, 1992.
10. Chen CH, Ting CT, Nussbacher A, Nevo E, Kass DA, Pak P, et al. Validation of carotid artery tonometry as a means of estimating augmentation index of ascending aortic pressure. Hypertension 1996; 27:168-175.
11. Chen CH, Nevo E, Fatics B, Pak PH, Yin F, Maughan WL, Kass DA. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of generalized transfer function. Circulation 1997; 95:1.827-1.836.
12. Benetos A, Topouchian J, Ricard S, Gautier S, Bonnardeaux A, Asmar R, et al. Influence of angiotensin II type 1 receptor polymorphism on aortic stiffness in never-treated hypertensive patients. Hypertension 1995; 26:44-47.
13. Benetos A, Cambian F, Gautier S, Ricard S, Safar M, Laurent S, et al. Influence of the antagonist II type 1 receptor gene polymorphism on the effects of perindopril and nitrendipine on arterial stiffness in hypertensive individuals. Hypertension 1996; 28:1.081-1.084.
14. Asmar RG, Brunel PC, Pannier BM, Lacoley PJ, Safar ME. Arterial distensibility and ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension. Am J Cardiol 1988; 61:1.06-1.070.
15. Cunha RS, Benetos A, Laurent S, Safar ME, Asmar RG. Distinesion capacity of the carotid artery and ambulatory blood pressure monitoring. Effects of age and hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:343-352.
16. Brinton TJ, Neutel JM, Chio SS, Walls DE, Tai LC, Franklin SS, et al. Corresponding pulse pressure and arterial compliance variations during ambulatory monitoring. Ann N Y Acad Sci 1996; 783:310-312.
17. Amar J, Chamontin B, Vernier I, Lenfatn V, Conte J, Salvador M. Arterial blood pressure changes, circadian rhythm and arterial elasticity in hemodialysed patients. Arch Mal Coeur Vaiss 1994; 87:921-924.
18. Asmar R, Scuteri A, Topouchian J, Brisac AM, Maldonado J, Cloanec L, Safer M. Arterial distensibility and circadian blood pressure variability. Blood Press Monitor 1996; 1: 333-338.
19. Herpin D, Ragot S, Vaïsse B, Ferrandis J, Baguet JP, Mallion JM, et al. Drug-induced changes in ambultory blood pressure and pulse pressure in patients with or without sustained hypertension. Therapie 1996; 51:11-17.
20. Ting CT, Chen CH, Chang MS, Yin FC. Short and long-term effects of antihypertensive drugs on arterial reflections, compliance, and impedance. Hypertension 1995; 26:524-530.
21. Egan BM, Fleissner MJ, Stepniakowski K, Neahring JM, Sagar KB, Ebert TJ. Improved baroreflex sensitivity in elderly hypertensives on lisinopril is not explained by blood pressure reduction alone. J Hypertens 1993; 11:1.113-1.120.
22. Ibrahim MM, El Boghdadly B, Zaghloul SS. Hemodynamic and 24-h blood pressure profile of amlodipine monotherapy. J Hum Hypertens 1996; 10:489-494.
23. London GM, Pannier B, Vicaut E, Guérin AP, Marchais SJ,

Regresar a Indice