Agradeceremos revisar bien sus datos antes de enviar el formulario ya que estos serán los que publicaremos en los Directorios.

Para Lima favor detallar la hora para visitarlo y entregar contrato y factura correspondiente. 

Para Provincias y fuera del Perú deberá haber depositado el monto respectivo por el servicio de acuerdo a su ubicación geográfica antes de proceder al envío del presente. Si quiere revisar nuevamente el detalle de los costos puede ingresar Aquí.
Para provincias y fuera del Perú el contrato de servicios y factura se enviará por Courier certificado.

El período de activación del registro es de 24 horas.

* Todos los Campos son Obligatorios

Seleccione el Directorio *  Cardiólogos  Sociedades Médicas  Laboratorios Farmacéuticos  Instrumental Médico  Clínicas
El Registro es a nombre de su Empresa o Institución    Si No   Nombre
Está registrado en nuestro Newsletter *    Si No
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Nombres *
Especialidad *
CMP *	RNE *	Matrícula/Registro *
Consultorio 01 (Nombre Clínica/Hospital)*
Direccción
Distrito *	Ciudad *	País *
Comunidad *	Región *	Teléfonos *
Horario de Atención *
Consultorio 02 * (Nombre Clínica/Hospital)
Direccción
Distrito *	Ciudad *	País *
Comunidad *	Región *	Teléfonos *
Horario de Atención *
Dirección e-Mail Actual *
Dirección de Sitio Web (Si lo tiene) *
Fecha de Nacimiento
1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Detalle Perfil Académico *
Detalle Perfil Profesional *
Detalle Perfil Laboral *
Detalle Servicios/Productos *
Fotografías  (Solo para registros Premium)
Para enviar sus Fotografias favor adjuntarlas en formato .jpg o gif Click Aquí para enviarlas.
Tipo de Registro y Forma de Pago
Seleccione su tipo de Registro
Seleccione Opcion Standard Medico Peru.....................($.120) Preferencial Medico Peru...............($.240) Premium Medico Peru......................($.360) Standard Empresa Peru..................($.300) Preferencial Empresa Peru.............($.600) Premium Empresa Peru...................($.900) ---------------------------------------------- Standard Medico America...............($.240) Preferencial Medico America.........($.480) Premium Medico America...............($.720) Standard Empresa America...........($.700) Preferencial Empresa America.....($.1,400) Premium Empresa America............($.2,800) ---------------------------------------------- Standard Medico USA-Europa.........($.360) Preferencial Medico USA-Europa...($.720) Premium Medico USA-Europa.........($.1,080) Standard Empresa USA-Europa.....($.1,200) Preferencial Empresa USA-Europa.($.2,400) Premium Empresa USA-Europa......($.4,800) ---------------------------------------------- Standard Medico RestoMundo.........($.480) Preferencial Medico RestoMundo...($.960) Premium Medico RestoMundo.........($.1,440) Standard Empresa RestoMundo.....($.1,800) Preferencial Empresa RestoMundo.($.3,600) Premium Empresa RestoMundo......($.7,200)
Seleccione su Forma de Pago
Efectivo  Cheque  Depósito en Cuenta  Transferencia Bancaria
Para Lima, Favor Indicar Dirección, Día y Hora para cancelación de Registro, Orientación Adicional, Entrega de Contrato, Factura y recepción de datos y fotografías.
Dirección
Fecha Hora