Seleccione
el Directorio
*
Cardiólogos
Sociedades
Médicas
Laboratorios
Farmacéuticos
Instrumental
Médico
Clínicas |
 |
El
Registro es a nombre de su Empresa o
Institución
Si
No
Nombre
|
 |
Apellido Paterno
*
|
Apellido Materno
*
|
Nombres
*
|
Especialidad
*
|
CMP
*
|
RNE
*
|
Matrícula/Registro
*
|
Consultorio 01 (Nombre
Clínica/Hospital)*
|
Direccción
|
Distrito
*
|
Ciudad
*
|
País
*
|
Comunidad
*
|
Región
*
|
Teléfonos
*
|
Horario
de Atención
*
|
Consultorio 02 *
(Nombre
Clínica/Hospital)
|
Direccción
|
Distrito
*
|
Ciudad
*
|
País
*
|
Comunidad
*
|
Región
*
|
Teléfonos
*
|
Horario
de Atención
*
|
Dirección e-Mail Actual
*
|
Dirección de Sitio Web
(Si lo
tiene)
*
|
 |
Seleccione
la Extensión para su cuenta de e-Mail:
(sunombre@.....)
cardiologos.org
cardiologia.com.pe
|
 |
Ingrese
su Dirección de Correo deseada. Ejemp.
juliorivera o jrivera
Dirección |
 |
| Fecha
de Nacimiento |
|
 |
 |
| Detalle
Perfil Académico * |
|
 |
| Detalle
Perfil Profesional * |
|
 |
| Detalle
Perfil Laboral * |
|
 |
| Detalle
Servicios/Productos * |
|
 |
| Fotografías |
| Para
enviar sus Fotografias favor adjuntarlas en
formato .jpg o gif Click Aquí
para enviarlas. |
 |
| Del
Contrato y Forma de Pago |
Seleccione
su tipo de Registro
|
Para
Médicos
Peruanos US.$.
200.00 Anual
Para
Médicos América
Latina
US.$. 400.00
Anual
Para
Médicos en USA y
Europa
US.$. 600.00 Anual
Para
Médicos Resto del
Mundo
US.$. 500.00
Anual

Para
Empresas en el
Perú
US.$. 500.00 Anual
Para
Empresas en América
Latina US.$. 700.00 Anual
Para
Empresas en USA y
Europa US.$. 1,200.00 Anual
Para
Empresas Resto del
Mundo US.$.
900.00 Anual |
 |
| Seleccione
su Forma de Pago |
Efectivo
Cheque
Depósito
en Cuenta
Transferencia
Bancaria |
 |
| Para
Lima, Favor
Indicar Dirección, Día y Hora para
cancelación de Registro, Orientación
Adicional, Entrega de
Contrato y recepción de datos y
fotografías. |
Dirección
|
Fecha
Hora
|
 |
|