TUTOR ELECTRO
Guía Tutor Electrocardiograma

GENERALIDADES

Anatomía Funcional del Sistema de Conducción Cardíaco

El ECG representa el registro gráfico en la superficie corporal de la actividad eléctrica cardíaca.

El corazón podría considerarse como una bomba electromecánica; es decir, un sistema que genera de forma automática el impulso cardíaco y lo transmite a todas las células de trabajo denominadas miocitos, y éstas, con su contracción o acortamiento impulsan la sangre para que se distribuya por todo el organismo.

En la Figura 1 se observa una representación cardíaca, con sus cámaras, aurículas y ventrículos y las válvulas que las separan y que las comunican con la arteria aorta y la arteria pulmonar.

El sistema de conducción está constituido por diferentes estructuras. El nódulo sinusal, situado en la porción posterior y superior de la aurícula derecha muy próximo a la desembocadura de la vena cava superior, es el marcapasos cardíaco en condiciones normales. Ello es debido a que sus células son las que se despolarizan de forma más rápida.

El impulso una vez generado se distribuye por la aurícula derecha y posteriormente por la izquierda, provocando la contracción de ambas aurículas.

El impulso alcanza el nodo aurículo-ventricular situado por debajo de la inserción de la valva septal y de la válvula tricúspide y a continuación llega a una estructura corta denominada haz de His.

El haz de His se bifurca en dos ramas, derecha e izquierda que a la vez se subdividen hasta formar la red encargada de transmitir el impulso eléctrico a las células musculares de los ventrículos. Es la red de Purkinje.

Electrofisiología de las Células Cardíacas

Tipos de células cardíacas
En el ámbito eléctrico del corazón podemos distinguir dos tipos de células:

Células automáticas o de respuesta lenta, que suelen formar parte del sistema de conducción cardíaco.

Células de trabajo o musculares o de respuesta rápida representadas por los miocitos.

Las células de respuesta lenta, además de conducir el impulso eléctrico poseen la propiedad de generarlo de forma espontánea. Las células de respuesta rápida necesitan un estímulo externo que las active.

En la Figura 2 se observa que las células de respuesta lenta poseen un potencial de reposo inestable que de forma automática va despolarizándose y al alcanzar el potencial umbral generan un potencial de acción que va a transmitirse a las células vecinas.

Figura 2. Tipos de células cardíacas.

Por el contrario, las células de respuesta rápida poseen un potencial de reposo estable, necesitan un estímulo externo que lo sitúe en el potencial umbral para posteriormente, siguiendo la “ley del todo o nada”, generar un potencial de acción que hará contraerse al miocito.

El nódulo sinusal es la estructura del sistema de conducción con pendiente de despolarización diastólica más rápida; sus células son las que antes alcanzan el potencial umbral y por ello, es en el nódulo sinusal donde se genera el potencial de acción que se distribuirá por todas las demás células. Es el marcapasos cardíaco normal.

En las enfermedades que afectan al nódulo sinusal y está alterado su automatismo, es el nodo aurículo-ventricular la estructura que toma el “mando eléctrico” del corazón. Ello es debido a que de entre todas las estructuras cardíacas, la velocidad de la pendiente de despolarización diastólica espontánea del nódulo ventricular, es la siguiente al nódulo sinusal (Figura 3).

Figura 3. Potenciales de acción en las células del sistema de conducción cardíaco.

Actividad eléctrica de la célula cardíaca
La despolarización o activación y la repolarización o recuperación de los miocitos pueden representarse como un vector con diferentes cargas en su cabeza (punta del vector) y en su cola (origen del vector).

La despolarización de las células cardíacas, que tranforma en eléctricamente positivo su interior, puede representarse como un vector con la cabeza positiva y la cola negativa.

Todo electrodo o derivación situado en un ángulo de 90° respecto a la cabeza vectorial, registrará una deflexión positiva, tanto más cuanto más coincida con la dirección del vector.

Por el contrario, las derivaciones situadas a más de 90° de su cabeza registrarán una deflexión negativa. Este fenómeno es el responsable de la génesis del complejo QRS del ECG 

Figuras 4 al 9. Secuencia de despolarización de los miocitos ventriculares.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Las células una vez activadas, se recuperan hasta alcanzar las condiciones eléctricas de reposo; a este fenómeno se le denomina repolarización y puede representarse por un vector con polaridad opuesta al vector de despolarización. Este vector de repolarización presenta la cabeza cargada negativamente y la cola positiva y es el responsable de la génesis de la onda T del ECG. Esta es la explicación de que las derivaciones del ECG predominantemente positivas presenten ondas T positivas y las predominantemente negativas ondas T también negativas. 

El Electrocardiógrafo. Características

Introducción
Para que el trabajo del músculo cardíaco sea efectivo, las células musculares cardíacas deben contraerse sincronizadamente al estimularlas un impulso eléctrico.

Para ello se precisa de un sistema complejo de generación automática de impulsos y un sistema de conducción de los mismos capaz de transmitirlos desde su origen hasta cada una de las células musculares cardíacas.

Estos dos sistemas de producción y conducción de estímulos reciben el nombre de sistema específico de conducción (ya descrito en los apartados anteriores).

El electrocardiógrafo permite registrar la actividad eléctrica cardíaca a partir de una serie de terminales o electrodos conectados en la superficie de cuerpo del paciente. La señal es amplificada y posteriormente enviada a un oscilógrafo capaz de hacer modificar la posición de un elemento de registro gráfico que se mueve al paso de un papel milimetrado.

Las diferencias de potencial se interpretan con movimientos de la aguja hacia arriba o abajo en consonancia con la polaridad registrada y la magnitud del potencial, mientras que en el papel se obtiene un trazo con ondas positivas y negativas que reflejan la actividad cardíaca observada desde los diferentes terminales o electrodos.

Características del papel
Se utiliza un papel especial milimetrado en forma de cuadrícula (el milimetrado es tanto vertical como horizontal), de manera que el tiempo se mide sobre el eje de abscisas y el voltaje sobre el de ordenadas; cada cinco milímetros (5 cuadros), hay en el papel una línea más gruesa conformando cuadros de 5 mm de lado.

La velocidad del papel es de 25 mm/sg con lo que cada milímetro en el eje de abscisas supone 0,04 sg. de tiempo y cada 5mm son 0,2 sg.

Cada milivoltio (mV) registrado se traduce en un desplazamiento de la aguja de 10 mm en el eje de ordenadas (Figuras 10 y 11).

Los parámetros anteriores son los utilizados de una manera estándar en cualquier electrocardiógrafo y de hecho son los que se utilizan de una manera convencional, pero tanto la velocidad del papel como la calibración del voltaje registrado, en función del potencial, son programables y modificables en los modernos electrocardiógrafos.

Localización de la Derivaciones del Electrocardiograma

Podemos definir las derivaciones del ECG como puntos de observación de los diferentes fenómenos eléctricos que ocurren en el corazón. Cada una de ellas registrará la despolarización y repolarización cardíacas.

Clasificaremos las derivaciones en función del plano en el que estén observando la actividad eléctrica, es decir, derivaciones del plano frontal y derivaciones del plano horizontal.

Derivaciones en el plano frontal
Las derivaciones del plano frontal van a registrar los vectores con dirección arriba-abajo e izquierda-derecha. Son de dos tipos: derivaciones bipolares estándar y derivaciones monopolares de los miembros.

• Mediante las derivaciones bipolares estándar se valora la diferencia de potencial eléctrico que hay entre dos puntos. Para su registro se colocan electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda, y un cuarto electrodo en pierna derecha que es neutro (toma de tierra).

La derivación I representa el electrodo explorador situado a 0° en el hexágono de Bayley. En la II se encuentra a 60° y en la III a 120°.

• Las derivaciones monopolares de los miembros registran el potencial total en un punto determinado del cuerpo.

Se denomina aVL cuando el electrodo explorador se encuentra a –30°, aVR con electrodo a 40° y aVF cuando está a 90° (Figura 12).

Derivaciones en el plano horizontal
Las derivaciones del plano horizontal o derivaciones precordiales monopolares registran los vectores con direcciones izquierda-derecha y anterior-posterior, en definitiva la actividad eléctrica cardíaca en esas direcciones. El electrodo explorador de la derivación V1 se sitúa en el cuarto espacio intercostal derecho pegado al borde esternal derecho.

El electrodo de V2 se coloca en el cuarto espacio intercostal izquierdo pegado al borde izquierdo del esternón.

El electrodo de V4 se posiciona en el quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medioclavicular, mientras que el electrodo V3 se debe colocar en el punto medio entre V2 y V4. El electrodo de V5 debe situarse en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior, y el V6 en el mismo espacio intercostal a nivel de su intersección con la línea axilar media (Figura 13).

Figura 13. Localización de los electrodos en el plano horizontal para la realización del ECG.

Génesis del Electrocardiograma Normal en las Derivaciones del Plano Frontal

Despolarización auricular
El impulso eléctrico se origina en el nódulo sinusal y se distribuye en primer lugar por la aurícula derecha originando un vector que se dirige hacia abajo y ligeramente hacia la izquierda. Posteriormente se despolariza la aurícula izquierda originando un vector que se dirige hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo.

El vector resultante de la despolarización de ambas aurículas se dirige hacia abajo y hacia la izquierda y está más influenciado por el vector auricular izquierdo que por el derecho, ya que la aurícula izquierda tiene más masa miocardíaca que la derecha.

Aunque las direcciones del vector auricular entre 0° y 90° pueden ser normales, para una mejor comprensión nosotros vamos a localizarlo a 45°. Este vector de despolarización auricular presenta su cabeza a 45° de la derivación I y por lo tanto genera una deflexión positiva denominada onda P.

Se encuentra a 15° de la derivación II generando por tanto una deflexión también positiva pero de mayor magnitud. En la derivación III la onda P será también positiva aunque de menor magnitud, ya que se encuentra a 75°. En la derivación VL se registrará una onda positiva, al igual que a VF, donde la onda P obtenida es de la misma magnitud que la obtenida por la derivación I ya que también el vector se encuentra a 45°.

Por último en a VR la onda P registrada es negativa ya que el electrodo explorador de dicha derivación se encuentra a 165° del vector P.

Una vez activadas las aurículas el impulso alcanza el nodo auriculoventricular; esta estructura, así como el haz de His y sus ramas principales, están formadas por células específicas del sistema de conducción no contráctiles y el paso del impulso por ellas no es registrado por las derivaciones del ECG de superficie. Por tanto durante este tiempo originarán en el ECG una línea isoeléctrica (Figura 14).

Figura 14. Secuencia de despolarización de miocardio.

Despolarización ventricular
La parte izquierda del tabique interventricular es la primera zona de los ventrículos en ser alcanzada por el frente de despolarización. Ello es debido fundamentalmente a que la conducción por la rama derecha sufre un retraso fisiológico de unos 60 milisegundos; por tanto, durante dicho tiempo la activación del tabique dará lugar a un vector que se dirige de arriba abajo y de izquierda a derecha.

Podemos suponer que en condiciones normales se dirige a 140°, por ello, en el registro electrocardigráfico se obtiene una deflexión negativa en las derivaciones I y a VL ya que se encuentra a más de 90° de dichas derivaciones, y positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal con la mayor magnitud en la derivación III, ya que suponiendo la citada dirección del vector éste se encuentra muy próximo a dicha derivación.

A continuación el frente de despolarización alcanza las paredes ventriculares, y debido a que la masa ventricular izquierda es mucho mayor que la del ventrículo derecho, el vector resultante de la activación ventricular se dirigirá de arriba abajo y de derecha a izquierda. Este vector ventricular, en consecuencia a la gran cantidad de masa miocárdica despolarizada, es el de mayor magnitud de todos los vectores generados en el ventrículo.

Podemos suponer que se dirige a 60o, aunque son normales todos los orientados entre 0° y 90°. Dirigiéndose a 60° produce una deflexión positiva en I,II y III y también en aVF, mientras que resultaría un trazado isoeléctrico en aVL ya que se encuentra a 90° de dicha derivación y negativo en aVR ya que estaría a 150° de ella.

Finalmente se despolarizan las porciones basales de ambos ventrículos, la dirección del vector resultante sería de abajo arriba y de izquierda a derecha. Este vector es de mucha menor magnitud que el vector anterior y suponiéndole una dirección a –120°, se obtendría en el trazado una deflexión positiva exclusivamente en la derivación aVR, una línea isoeléctrica en aVL y una deflexión negativa en el resto de las derivaciones.

De esta forma se completa la descripción de los fenómenos eléctricos que ocurren durante la despolarización ventricular.

La repolarización podríamos representarla por un único vector dirigido a –150°, y que como todo vector de repolarización su cabeza es negativa y su cola positiva, dando lugar a una onda de repolarización denominada onda T. Esta onda es habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal (Figura 15).

Figura 15. Localización de los electrodos en el plano horizontal para la realización del ECG.

Génesis del Electrocardiograma Normal en las Derivaciones del Plano Horizontal

Despolarización auricular
Debido a que la aurícula derecha es una estructura que en el tórax se encuentra en situación derecha y anterior, mientras que la aurícula izquierda es posterior e izquierda, el vector correspondiente a la despolarización de la aurícula derecha lleva una dirección hacia delante y algo a la izquierda y el vector correspondiente a la despolarización de la aurícula izquierda está orientado hacia la izquierda y algo hacia atrás.

En la derivación V1 se observa una onda P con un primer componente positivo seguido de uno negativo, mientras que en el resto de las derivaciones precordiales ambos modos suelen ser positivos.

Despolarización ventricular
El inicio de la despolarización ventricular, como ya hemos comentado, se localiza en la parte izquierda del tabique interventricular, genera un primer vector que en el plano horizontal lleva una dirección de atrás hacia delante y de izquierda a derecha. Dicha dirección determina que las derivaciones V1, V2 y V3 comiencen con una deflexión positiva, suele ser isoeléctrico en V4 y, como se encuentra más de 90° de V5 y V6, dichas derivaciones suelen comenzar con una deflexión negativa.

Posteriormente, la despolarización de las paredes ventriculares genera un segundo vector que lleva una dirección de derecha a izquierda que a su vez conforma una deflexión negativa en el trazado electrocardiográfico recogido por el electrodo de la derivación V1. En las demás derivaciones precordiales va incrementándose la magnitud de la deflexión positiva hasta la derivación V6 que muestra su máxima positividad. La repolarización en este plano viene determinada por un vector dirigido de izquierda a derecha y podría determinar una onda T negativa sólo en la derivación V1. La onda T será positiva en el resto de las derivaciones precordiales.

Figuras 16 y 17.  Secuencia de generación del ECG en el plano horizontal.

Figura 16

Figura 17

Cálculo del Eje Eléctrico

El eje eléctrico podría definirse como el vector resultante del conjunto de la actividad eléctrica de cada ciclo cardíaco. Representa la resultante eléctrica determinada por la despolarización de ambos ventrículos. Es de gran utilidad clínica, ya que nos orienta en el diagnóstico electrocardiográfico. Su localización entre 0° y 90° se considera normal (Figura 18); aunque existen electrocardiogramas patológicos con eje eléctrico normal, su desviación es indicativa de patología. Se determina mediante la valoración de las seis derivaciones del plano frontal, permitiéndonos su cálculo con una variación de +/- 15°, sin existir ningún sistema que permita mayor precisión en su determinación.

Figura 18. Localización normal del eje eléctrico.

Procederemos de la siguiente forma: tras la inspección de las seis derivaciones del plano frontal, decidiremos en qué derivación la suma algebraica de sus deflexiones se aproxima a cero. En la Figura 19 podemos observar una derivación en la que la suma algebraica de sus deflexiones (teniendo en cuenta que a las ondas Q y S se les asigna un valor negativo y a la R positivo) es + 3, mientras que en la Figura 20 el resultado del cálculo sería igual a cero. Una vez identificada la derivación con deflexiones que sumen cero o cerca de cero, también llamada derivación isodifásica, sabremos que el eje eléctrico se localizará a 90° de dicha derivación.

Figura 19. Derivación DII isodifásica; aVL positiva.

Figura 20. Derivación DII isodifásica; aVL negativa.

En la Figura 19 se observa que la derivación DII (con electrodo explorador a +60°) es isodifásica; por lo tanto, el eje eléctrico se localizará a 90° de ella, en una u otra dirección, y se encontrará en aVL (-30°) o a +150°. La inspección de aVL nos dará la clave definitiva: si es predominantemente positiva, el eje eléctrico se localizará a –30°; y, si es predominantemente negativa, se localizará a +150°.

En los casos en los que no exista una derivación isodifásica, identificaremos aquélla en la que la suma de sus deflexiones más se aproxime a cero. El eje se localizará aproximadamente a 90° de ella. Una vez identificada la dirección, corregiremos su localización definitiva: si la derivación original era más positiva que negativa, el eje se localizará 15° más cerca (75°), mientras que si fuese más negativa que positiva, el eje se situaría 15° más lejos (105°). En las Figuras 21 y 22 podemos observar que la derivación aVF es la que más se aproxima a cero al sumar sus deflexiones, predominando en la Figura 21 la deflexión positiva y en la Figura 22 la negativa. Como DI es predominantemente positiva, en el primer caso (predominio de la positividad en aVF) el eje se encontrará a 75° de aVF, es decir, a +15°, y en el segundo (con predominio de la negatividad), el eje se localizará a 105° de aVF, es decir, a –15°.

Figura 21. AVF isodifásica. Eje con deflexión positiva.

Figura 22. AVF isodifásica. Eje con deflexión negativa.

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