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TUTOR
ELECTRO
Guía Tutor Electrocardiograma
CRECIMIENTOS
VENTRICULARES
Despolarización
normal de los ventrículos
En la despolarización ventricular podemos distinguir tres vectores que
se originan de forma sucesiva en el tiempo.
El primer vector tiene su origen en la despolarización del tabique
interventricular y se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y
de atrás adelante.
El segundo vector se origina de la despolarización de la pared libre de
ambos ventrículos; debido a la mayor masa del ventrículo izquierdo, se
dirige de derecha a izquierda, ligeramente hacia delante y de arriba
abajo.
El tercer vector se origina de la despolarización de las porciones
basales de los ventrículos; suele dirigirse de abajo arriba, de
izquierda a derecha y de delante atrás. Este vector, en ocasiones, no
aparece representado en el plano horizontal, debido a que está alejado
de los electrodos exploradores de dicho plano; pero, cuando se
manifiesta, produce una pequeña deflexión negativa en V5 y V6.
Estos fenómenos eléctricos son los responsables de la presencia de
complejos rS en las derivaciones V1 y V2, y de
complejos qRs en las derivaciones V5 y V6. Las
derivaciones I, II y aVL suelen mostrar complejos QRS
predominantemente positivos, aunque variables según la posición cardíaca
(horizontal, con complejos más positivos en I y aVL, o
vertical, con complejos predominantemente en II y aVF) (Figuras
32 y 33).
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Figura 32. Despolarización ventricular. Representación en el plano frontal. |
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Figura 33. Despolarización ventricular. Representación en el plano horizontal. |
Hipertrofia ventricular derecha
El aumento de masa del ventrículo derecho determina un incremento en el
segundo vector de despolarización correspondiente a esta cámara,
desplazándose hacia la derecha el vector resultante, que determina un
aumento del voltaje de la onda R de las derivaciones III y
VF.
Del mismo modo, en el plano horizontal el incremento de magnitud del
segundo vector de despolarización ventricular, causado por la
hipertrofia del ventrículo derecho, determinará ondas R de
amplitud aumentada en las derivaciones V1 y V2. En dichas
derivaciones solemos observar ondas T negativas y asimétricas
que constituyen el patrón de sobrecarga sistólica ventricular derecha.
En estos casos, el incremento de la masa ventricular derecha condiciona
un aumento de su tiempo de despolarización, que se traduce en el ECG
por un retraso del tiempo que tarda en producirse la deflexión del QRS,
denominado tiempo de la deflexión intrinsecoide, y que se encuentra
aumentado sobre todo en la derivación V1.
En los casos de hipertrofia ventricular derecha, la transición eléctrica,
definida como la existencia de ondas R y S de amplitud similar,
se desplaza a la izquierda, observándose una amplitud de la onda R
similar a la de S en las derivaciones V5 y V6 (Figuras
34 y 35)
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Figura 34. Hipertrofia ventricular derecha. Representación en el plano frontal. |
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Figura 35. Representación en el plano horizontal. |
En la Tabla 3 se recogen los criterios de Horan y Flowers para el
diagnóstico del crecimiento ventricular derecho; se considera que su
existencia es segura cuando la suma de puntos es igual o mayor de 10.
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Tabla
3
Criterios de Holan y Flowers para el diagnóstico
de
crecimiento ventricular derecho |
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Signo
1. Cociente R/S inverso (R/S en V5; R/S en V1 0.4)
2. qR en V1
3. Cociente R/S en V1 > 1
4. S en V1 > 2mm
5. S en V1 + S en V5 ó V6 > 10 mm
6. Desviación del eje eléctrico a la derecha > 110º
7. S en V5 ó V6 < 7 mm Ž 2 mm en cada una
8. R/S en V5 ó V6 1
9. R en V1 Ž 7 mm
10. S1, S2 y S3 > 1 mm en cada una
11. S1 y Q3 > 1 mm en cada una
12. R` en V1 antes de 0,08s y > 2 mm
13. Vertice de R en V1 ó V2 entre 0,04 y 0,07 s
14. S en V5 o V6 > 2 mm pero < 7 mm
15. Reducción del cociente R/S entre V1 y V4
16. R en V5 o V6 > 5 mm |
Puntos
5
5
4
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
1 |
10 puntos: crecimiento ventricular derecho.
7-9 puntos: probable crecimiento ventricular derecho o
sobrecarga hemodinámica.
5-6 puntos: eventual crecimiento ventricular derecho o
sobrecarga hemodinámica. |
En la Tabla 4 donde se recogen las causas más frecuentes de
hipertrofia ventricular derecha. En la práctica clínica suelen
observarse datos electrocardiográficos de sobrecarga de dicha cavidad
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que
desarrollan cor pulmonale.
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Tabla 4.-
Causas de hipertrofia ventricular derecha |
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• Cor
pulmonale crónico, secundario a enfermedad pulmonar
obstructiva
crónica que provoca hipertensión arterial pulmonar
• Sobrecarga ventricular derecha debida a hipertensión
arterial
pulmonar secundaria a cardiopatías que afectan al lado
izquierdo del corazón (sobretodo a estenosis e insuficiencia)
• Tromboembolismo pulmonar
• Cardiopatías congénitas:
- Estenosis pulmonar valvular aislada
- Tetralogía de Fallot
- Comunicación interauricular |
Hipertrofia ventricular izquierda
El aumento de masa del ventrículo izquierdo determina un incremento en
la magnitud del primer vector (despolarización del tabique
interventricular) y, sobre todo, del segundo vector, originado por la
despolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo.
El incremento de magnitud determina un aumento de la onda R en las
derivaciones que exploran el ventrículo izquierdo: I y aVL
en el plano frontal y V5 y V6 en el plano horizontal, por
lo que también aumenta la onda S en las derivaciones V1 y
V2 (Figuras
36 y 37).
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| Figura 36. Hipertrofia ventricular izquierda. Representación en el plano frontal. |
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| Figura 37. Hipertrofia ventricular izquierda. Representación en el plano horizontal. |
En base a estos hechos, se han descrito una serie de criterios de
voltaje para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda.
Los más empleados son:
El índice de Sokolow se obtiene de la suma de la amplitud de la onda
S en V1 más la amplitud de la onda R en V6. Si
el resultado está por encima de 35 mm, suele asociarse a hipertrofia
ventricular izquierda.
El índice de Lewis se obtiene sumando la amplitud de la onda R
en la derivación I más la S en III, y restando a
esa cantidad la obtenida de sumar las magnitudes de R en III
más la S en I.
Se considera patológico por encima de 17 mm (Figura
38).
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| Figura 38. Índices de Sokolow y Lewis en el ECG. |
La existencia de ondas T negativas y asimétricas en las derivaciones I,
aVL, V5 y V6 suele acompañar al incremento de
amplitud del QRS en dichas derivaciones en los casos de hipertrofia
ventricular izquierda.
El aumento de la masa ventricular, en estos casos, condiciona un mayor
tiempo de despolarización, por lo que el tiempo que tarda en producirse
deflexión del QRS, denominado tiempo de la deflexión intrinsecoide,
aumenta, quedando patente en el ECG, sobre todo en las derivaciones que
exploran la pared libre ventricular izquierda: I, aVL, V5
y V6.
En condiciones normales, en las derivaciones V3 y V4
existe transición eléctrica (existencia de ondas R y S
de amplitud similar); en los casos de hipertrofia ventricular izquierda,
la transición se desplaza a V1 y V2.
En la Tabla 5 se recogen los criterios de Romhilt-Estes para el
diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda; se considera que su
existencia es segura cuando la suma de los puntos es igual o mayor que
5.
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Tabla
5.- Criterios de Romhilt-Estes para el diagnóstico de
hipertrofia ventricular izquierda |
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1.
Criterios de voltaje.
Onda R o
S en derivaciones de los miembros 20 mm
S en V1 o V2 30 mm
R en V5 o V6 30 mm
2.
Criterios de sobrecarga sistólica del ventriculo izquierdo.
(ST-T opuesto a la máxima polaridad del complejo qRs
en V5-V6)
Con
digital
Sin digital
3.
Criterios de crecimiento de aurícula izquierda
(onda P + - con deflexión negativa > 1 mm de voltaje
y duración 0,04 s)
4. A QRS desviado a la izquierda - 30º ó más
5. Duración del Qrs 0,09 s
6. Tiempo de deflexión intrinsecoide en V5 - V6
0,05 S
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Puntos
3
3
1
3
2
1
1
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La hipertensión arterial sistémica, al igual que la sobrecarga
auricular izquierda, es en la práctica clínica la causa más frecuente
de hipertrofia ventricular izquierda. La Tabla 6 recoge otras
causas frecuentes de hipertrofia de dicha cavidad.
Hipertrofia biventricular
El patrón electrocardiográfico de sobrecarga biventricular combina los
criterios del crecimiento de ambos ventrículos. Se suelen observar
complejos de voltaje incrementado en V5 y V6,
correspondientes a la hipertrofia ventricular izquierda, y presencia de ondas
R de amplitud aumentada en las derivaciones V1 y V2 (Figuras
39 y 40). Las causas más frecuentes de hipertrofia
biventricular vienen recogidas en la Tabla 7.
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| Figura 39. Hipertrofia biventricular. Representación en el plano frontal. |
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| Figura 40. Hipertrofia biventricular. Representación en el plano horizontal. |
| Tabla 6.-
Causas de hipertrofia ventricular izquierda |
•
Hipertensión arterial
• Estenosis o insuficiencia (valvular, supravalvular o
subvalvular) aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica
• Miocardiopatía dilatada
• Coartación aórtica
• Cardiopatías congenitas (ductus arterioso permeable,
comunicación interventricular) |
| Tabla 7.-
Causas de hipertrofia biventricular |
•
Miocardiopatías con afectación difusa del corazón
• Cardiopatías que sobrecargan el ventrículo izquierdo, y
que al generar hipertensión sobrecargan el ventrículo derecho
• Comunicación interventricular |
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