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Guía Tutor Electrocardiograma

BLOQUEOS DE RAMA

Introducción

La distribución del impulso eléctrico en los ventrículos se realiza a través de las ramas del haz de His. En la práctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascículos o subdivisiones: una anterior (en realidad, anterosuperior), que activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo, y otra posterior (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cámara. Por tanto, podemos encontrarnos bloqueos incompletos y completos de las ramas izquierda y derecha, de las dos subdivisiones de la rama izquierda y de alguna subdivisión de la rama izquierda y la rama derecha. Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha e izquierda cuando la duración del QRS sea menor a 0,12 segundos, y completos cuando sea igual o superior a dicho valor. En la Tabla 8 se esquematizan las diferentes posibilidades de bloqueos.

Como ya hemos comentado al referirnos a la génesis del electrocardiograma normal, la porción izquierda del tabique interventricular es la primera parte del miocardio ventricular en activarse, debido sobre toda a un retraso fisiológico de la conducción por la rama derecha. Este fenómeno es el responsable de la génesis del vector 1 de la despolarización ventricular, que, en condiciones normales, se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante, determinando la presencia de una onda q en las derivaciones DI, aVL y V6, y una r en la derivación V1. La posterior distribución del impulso eléctrico por la red de Purkinje determinará la génesis de los vectores 2 y 3 de despolarización ventricular, responsables de la génesis del QRS en las diferentes derivaciones.


Bloqueo de rama derecha

Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. Sin embargo, es frecuente en patologías que determinen sobrecarga de cavidades derechas. Así, es prácticamente constante en la comunicación interauricular y es frecuente en los pacientes con cardiopatías y neumopatías que determinen hipertensión pulmonar arterial. En este tipo de bloqueo, el inicio de la despolarización ventricular es normal, ya que la conducción se distribuye por la rama izquierda y, por tanto, la génesis de los vectores 1 y 2 es normal. De este modo, el inicio del QRS es de características normales en todas las derivaciones del electrocardiograma. La despolarización del ventrículo derecho se realizará de forma retrasada y lenta, ya que la activación procede de la rama izquierda y no se distribuye de forma normal desde las ramificaciones de Purkinje a los miocitos.

Este fenómeno es el responsable de que los vectores de la despolarización ventricular derecha sean lentos, determinando la mayor duración del complejo QRS. Aunque pueden distinguirse dos diferentes vectores de activación ventricular derecha en caso de bloqueo de rama derecha, a efectos prácticos pueden agruparse en un único vector, que se dirige de izquierda a derecha, de abajo arriba y de atrás adelante, determinando la morfología del QRS en las diferentes derivaciones. Este fenómeno condiciona en las derivaciones del plano frontal la presencia de una onda S ancha en la DI, y una R o R´ en aVR. En el plano horizontal, la dirección de los vectores de despolarización ventricular derecha será la responsable de la presencia de una onda R prima en las derivaciones V1 y V2, y una S en V5 y V6.

La repolarización ventricular en el bloqueo de rama derecha origina ondas T que se oponen a la deflexión generada por el vector 3. Son ondas T que se oponen a los empastamientos; por tanto, negativas de ramas asimétricas en V1, V2 y aVR (y, frecuentemente, también en DIII), y positivas en el resto de las derivaciones. Podríamos concluir diciendo que el diagnóstico del bloqueo de rama derecha se basa en la presencia de un QRS de duración igual o superior a 0,12 segundos y presencia de R´ o secundaria, lenta y empastada, en V1 (Figuras 41-44).

Figura 41. Bloqueo de rama derecha. Representación en el plano frontal.

Figura 42. Bloqueo de rama derecha. Representación en el plano horizontal.

Figura 43. Bloqueo de rama derecha. Repolarización ventricular.

Figura 44. ECG del bloqueo de rama derecha. Prolongación del QRS y presencia de R’.

Bloqueo de rama izquierda

La existencia de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma suele constituir, en la mayoría de los casos, un signo de cardiopatía. Puede observarse en ancianos con enfermedad degenerativa del sistema de conducción, en los que puede asociarse a diferentes grados de bloqueo aurículo-ventricular, en pacientes con hipertensión arterial evolucionada, estenosis aórtica y miocardiopatías. Como la práctica totalidad de la despolarización de los ventrículos en el bloqueo de rama izquierda se realiza de forma anómala, los vectores resultantes serán lentos, determinando una mayor duración del QRS que, en los casos de bloqueo completo, será igual o mayor de 0,12 segundos.

En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el impulso eléctrico se distribuye en los ventrículos a través de la rama derecha, correspondiendo la primera porción a la despolarización de la parte baja y derecha del tabique interventricular, la cual originará un vector que se dirige de atrás adelante, de arriba abajo y de derecha a izquierda, siendo el responsable del inicio del QRS en todas las derivaciones.

Este fenómeno es el responsable de la existencia, en algunos casos, de una onda r inicial en DII, DIII, aVF y V1. El resto de la despolarización del ventrículo izquierdo se debe esencialmente a la existencia de otros tres vectores, que, a efectos prácticos, podemos agruparlos en un único vector que se dirige de derecha a izquierda, de abajo arriba y de delante atrás. Determinará la presencia de ondas R de gran magnitud, anchas y empastadas, en DI, aVL, V5 y V6.

En las derivaciones V1 y V2, además de una posible r inicial, observaremos una S profunda, ancha y empastada. La resultante de la despolarización ventricular en el bloqueo de rama izquierda determina que el eje eléctrico frecuentemente se desplace a la izquierda, localizándose entre –15° y –70°. En el bloqueo de rama izquierda, la onda T suele oponerse al QRS, siendo negativa en las derivaciones con QRS predominantemente positivo (como DI, V5 y V6), y positiva en las derivaciones predominantemente negativas (aVR, V1 y V2). Podríamos concluir que el diagnóstico de bloqueo de rama izquierda se basa en la presencia de un QRS de duración igual o superior a 0,12 segundos, eje eléctrico desviado a la izquierda, morfología rS empastada en V1 y V2, y qR o R empastadas en DI, V5 y V6  
(Figuras 45-48).

Figura 45. Bloqueo de rama izquierda. Onda r inicial.

Figura 46. Bloqueo de rama izquierda. Ondas R de gran magnitud.

Figura 47. Bloqueo de rama izquierda. Despolarización ventricular.

Figura 48. Bloqueo de rama izquierda. Complejo QRS mayor de 12 segundos.

Hemibloqueo anterior izquierdo

El fascículo anterior de la rama izquierda distribuye el impulso eléctrico por la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo; por tanto, en su bloqueo existe un retraso de la despolarización de dicha área. Podríamos considerar que en este tipo de bloqueos se producen dos vectores, uno inicial que se aleja de la zona bloqueada y otro que se aproxima a ella. De esta forma, el primer vector se dirigirá de izquierda a derecha y de arriba abajo, existiendo un segundo vector dirigido de derecha a izquierda y de abajo arriba. Estos fenómenos vectoriales determinan que en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF) la onda se inicie con una deflexión positiva (r), originada por el vector 1 que se aproxima, seguida de una gran deflexión negativa (S), debido a que el vector 2 de mayor magnitud se aleja. Por el contrario, en las derivaciones DI y aVL observaremos una onda q por el vector 1 que se aleja, seguida de una gran R debida a la dirección del vector 2.

El diagnóstico de hemibloqueo anterior se basará en la presencia de complejos qR en DI y aVL, y rS en DII, DIII y aVL, siendo la porción final del complejo QRS de inscripción más lenta. El eje se desviará a la izquierda (más allá de –30°), debido a la dirección del vector 2, y existirá un retraso en la deflexión intrinsecoide de DI y aVL, debido a que son las derivaciones que mejor exploran la zona bloqueada (Figuras 49-51).

Figura 49. Hemibloqueo anterior izquierdo. Despolarización ventricular.

Figura 50. Hemibloqueo anterior izquierdo. Repolarización.

Figura 51. ECG del hemibloqueo anterior izquierdo.

Hemibloqueo posterior izquierdo

El fascículo posterior de la rama izquierda distribuye el impulso eléctrico por la porción posterior e inferior del ventrículo izquierdo; por tanto, en su bloqueo existirá un retraso en la despolarización de dicha zona. Al igual que en el hemibloqueo anterior, se generarán dos vectores ventriculares izquierdos; uno inicial, que se aleja de la zona de bloqueo y que representa la distribución del impulso por el fascículo anterosuperior, y otro que se aproxima a la zona de bloqueo y que representa la distribución del impulso por la zona del miocardio activada por el fascículo posterior. De este modo, el primer vector, de pequeña magnitud, se dirigirá de abajo arriba y de derecha a izquierda, mientras que el segundo vector lo hará de izquierda a derecha y de arriba abajo.

Estos fenómenos vectoriales son los responsables de la existencia en DI y aVL de una onda r inicial, debida a la dirección del primer vector, seguida de una gran onda S, en relación con el vector 2, que se aleja de dichas derivaciones. Por el contrario, en las derivaciones DII, DIII y aVF, que exploran la cara inferior del corazón, observaremos un complejo QRS opuesto: una onda q inicial seguida de una gran onda R con empastamientos, relacionados con la distribución irregular y lenta del impulso por la zona bloqueada, también responsable del retraso en el tiempo de la deflexión intrinsecoide en estas derivaciones. Debido a que el vector 2 es de mayor magnitud que el 1, el eje eléctrico se desviará a la derecha, habitualmente más allá de +90°, determinando complejos QRS muy positivos en aVF y DIII (Figuras 52-54).

Figura 52. Hemibloqueo posterior izquierdo. Ondas r y S del ECG.

Figura 53. ECG del hemibloqueo posterior izquierdo.

Figura 54. ECG del hemibloqueo posterior izquierdo.

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo Anterior Izquierdo Asociados

Es posible la aparición combinada de bloqueos de distintas zonas del haz de His. Puede observarse, por ejemplo, en la fase aguda del infarto de miocardio anterior, en casos de oclusión muy proximal de la arteria descendente anterior, debido a que, tanto la rama derecha como el fascículo anterosuperior de la izquierda, son irrigados por ramas de dicha arteria.

El diagnóstico electrocardiográfico se basa en la existencia de complejos QRS influenciados por ambos tipos de bloqueos.

En las derivaciones precordiales observaremos morfología de bloqueo de rama derecha.

En las derivaciones V1 y V2 observaremos un patrón rsR´, y en V5 y V6 obtendremos un patrón qRs, con empastamientos tanto en la R´ de V1 y V2 como en la s de V5 y V6.

El retraso en la distribución del impulso por la región anterior y superior del ventrículo izquierdo determinará la presencia de ondas R de gran magnitud y empastadas en D1 y AVL, acompañando a ondas S empastadas en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF).

Este fenómeno determina la hiperdesviación izquierda del eje eléctrico (más allá de –45°) y el retraso en el tiempo de la deflexión intrinsecoide en las derivaciones DI y aVL (Figura 55).

Figura 55. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo asociados. Complejos QRS.

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