DOLOR TORACICO
Guía Diagnóstico

DOLORES DE ORIGEN CARDIACO

ANGINA DE PECHO

Descripción

A pesar de no conocer que su causa era una isquemia miocárdica transitoria, en 1772 William Heberden describió las características de la angina de pecho como «un trastorno caracterizado por síntomas intensos y peculiares, considerable por el riesgo que supone y no extremadamente raro. Debido a su localización, a la sensación de asfixia que pro-voca y a la ansiedad que conlleva, no parece inadecuado llamarle angina de pecho.


»Las personas que presentan este trastorno sufren una sensación dolorosa muy desagradable en el pecho al caminar (en particular al subir una cuesta) e inmediatamente después de comer, que produce un sentimiento de muerte inminente ante la idea de que pueda incrementarse o continuar, y que se desvanece en el momento en que cesa el esfuerzo. Antes del episodio de angina los pacientes se encuentran perfectamente bien y en especial no presentan disnea, la cual difiere por completo de este cuadro. A veces el dolor se puede localizar en el segmento superior, medio o inferior del esternón y a menudo se inclina más a la izquierda que a la derecha. Con frecuencia tiende a irradiarse desde el pecho a la parte media del brazo izquierdo».
Heberden describió con claridad los cuatro signos cardinales de la angina de pecho: su localización retroesternal, su irradiación hacia el brazo izquierdo, su relación con el esfuerzo y su relativamente corta duración (en general entre 1 y 10 minutos).

Características

Se basan absolutamente en la descripción de Heberden, aunque actualizándola y ampliando el número de aspectos a considerar (tabla 3). Dichos aspectos son los siguientes:

Localización

Preferentemente central, retroesternal; raramente se circunscribe a un área pequeña o sólo en el área del corazón. Aunque la sensación de malestar se limita al tórax, con frecuencia irradia hacia el hombro, sobre todo

Fig. 2. Formas con que el paciente señala el dolor anginoso

el izquierdo, borde cubital del brazo, antebrazo, muñeca y mano izquierda; también al cuello, mandíbula y/o espalda (figura 1). El paciente suele indicar la localización del dolor con el puño o la palma de la mano abierta y un poco crispada colocada sobre el pecho (figura 2).

Calidad

La percepción más frecuente es de tensión, opresión o peso, difícil de precisar; no es raro que sea como una quemazón, espasmos, dolor o simplemente una sensación rara e indescriptible, incluso como una indigestión, pero sólo raramente se presenta como un dolor punzante o pinchazo con una aguja.

Precipitantes y aliviadores

La angina típica o angina estable (AE) suele desencadenarse a consecuencia de un esfuerzo y mejora con reposo. Este esfuerzo no sólo puede ser físico, sino también de otros tipos: estrés mental (emociones, enfado, cólera, dolor, excitación, pesadillas), exposiciones al frío, una comida copiosa o un ejercicio isométrico. Aparece de manera repetitiva durante ciertas actividades que el paciente conoce muy bien.
El dolor anginoso suele calmarse o aliviarse rápidamente con el reposo físico y emocional y con la admnistración de nitroglicerina.
La administración correcta de nitroglicerina debe ajustarse a las siguientes condiciones:

- Efectuarla siempre sentado.
- Colocar la pastilla o efectuar la pulverización de spray debajo de la lengua.
- No tragar saliva.
- Si el dolor no cede en 5 minutos, administrar otra pastilla o pulverización.
- Si el dolor no cede en 5 minutos más, repetir la toma y acudir al centro hospitalario
más próximo.

Las características y los desencadenantes del dolor suelen tener aspectos muy específicos para cada enfermo, que los llega a conocer perfectamente, pues se repiten casi siempre de igual forma.

Duración

Suele ser breve, en general inferior a 10 minutos. La persistencia de dolor durante más de 20 minutos es muy rara, excepto en casos de angina inestable (angina prolongada) o infarto de miocardio. Además de con el reposo o nitroglicerina, también puede calmarse con masaje del seno carotídeo y la maniobra de Valsalva (en especial cuando es debido a taquiarritmias). En el primer caso se efectúa una fuerte presión rotatoria en el lado del cuello, sobre el seno carotídeo, lo que produce una estimulación vagal, que se traduce en una disminución de la frecuencia cardíaca. La maniobra de Valsalva consiste en efectuar una exhalación forzada contra la glotis cerrada, produciendo disminución de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el retorno venoso (figura 3).

Fig. 3. Procedimientos para aliviar el dolor anginoso: a) Masaje del seno carotídeo. b) Maniobra de Valsalva.

Intensidad

No se trata de un dolor intenso desde el principio, sino que aumenta progresivamente hasta alcanzar una meseta. Por lo general, el dolor no es insoportable, pudiendo tolerarse y calmarse interrumpiendo lo que se está haciendo en el momento o relajándose. Muchos pacientes aprenden a moderar sus esfuerzos, de forma que pueden vivir dentro de los límites de su tolerancia al ejercicio sin experimentar dolor. Es importante saber si la angina va en aumento, varía o disminuye, así como si el esfuerzo que la desencadena es cada vez menor. Un buen factor indicativo es la cantidad de pastillas de nitroglicerina que hay que tomar en un período de tiempo determinado.

Síntomas asociados

Especialmente en los casos de isquemia severa, pueden aparecer otros síntomas, como náuseas, vómitos, disnea, fatiga, sudoración, palpitaciones, mareos.

Síntomas equivalentes

A veces la isquemia miocárdica puede no manifestarse por dolor precordial, sino por otros síntomas, como mareos y disnea de esfuerzo, que son expresión de una disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a la isquemia.

Diagnóstico

Dadas las características del dolor anginoso y la posibilidad de que se confunda con el producido por otras causas, se ha establecido una clasificación basada en tres criterios:

1. El dolor o molestia es de localización precordial.
2. Está desencadenado por un esfuerzo físico o estrés psicológico.
3. Cede con reposo y/o nitroglicerina sublingual en menos de 10 minutos.
Según se cumplan o no estos criterios, podremos asignar al paciente a una de las siguientes categorías:

Angina típica o confirmada: cuando se cumplen los tres criterios.
Angina atípica o probable: si dos criterios son positivos.
Dolor no anginoso: si se cumple un solo criterio o ninguno.

La adscripción a una u otra de estas categorías, junto con la edad y sexo, permite predecir la probabilidad de enfermedad coronaria
(tabla 1).

Tabla 1. Probabilidad de enfermedad coronaria (%)  en función de la edad, sexo y tipo de angina

Pruebas diágnosticas

En más del 50 % de casos de angina estable no se aprecian alteraciones en el electrocardiograma (ECG). Cuando existen, por lo general consisten en la aparición de ondas T negativas de ramas simétricas y base pequeña (isquemia subepicárdica), por lo menos en dos derivaciones contiguas o en tres derivaciones precordiales
(figura 4).La prueba más específica para el diagnóstico es la prueba de esfuerzo, realizada en tapiz rodante (treadmill) o bicicleta ergométrica siguiendo unos protocolos específicos (figura 5). El más conocido es el protocolo de Bruce, que nos confirma el diagnóstico y nos orienta sobre la conducta posterior a seguir (tabla 2).

	a) Tapiz rodante.
Fig. 5. Realización de la prueba de esfuerzo.
	b) Bicicleta ergométrica.

Tabla 2. Conducta a seguir en función de los resultados de la prueba de esfuerzo.

| Regresar a Indice | Siguiente