CASOS CLINICOS

Varón hipertenso de 71 años de edad, afecto de insuficiencia cardíaca congestiva, con una fracción de eyección inferior al 35%, tratado con atenolol (25 mg/una toma día) y enalapril (10 mg/dos tomas día), y que presenta una hipertrofia ventricular izquierda. 

Myers MG, Oh PL, Reeves RA, Joyner CD. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in in the comunity. Am J Hypertens 8:591-597.
Mansoor GA, White WB. The patient with an exaggerated white-coat effect. Blood Press Monit 1:75-77

La presión arterial (PA) medida en la consulta permanece constantemente elevada, en todos los controles, con cifras que oscilan entre 185 y 210 mmHg de PA sistólica y entre 110 y 120 mmHg de PA diastólica. No obstante, los valores obtenidos por el propio paciente en su casa mediante automedición (AMPA) se encuentran de forma persistente entre 130 y 140 mmHg de PA sistólica y entre 80 y 85 mmHg de PA diastólica. Véase la figura nº 1.

Debido a estas discrepancias se efectuaron dos MAPAs a lo largo de un año, que están ilustradas en la figura nº 2. En este intervalo de tiempo, dado el no control de la PA en la consulta, la medicación se incrementó (atenolol: 25 mg/dos tomas día; y enalapril: 20 mg/dos tomas día). Los dos registros mostraron valores muy similares y reproducibles, con el siguiente resultado. MAPA nº 1: Media de la PA en el período de actividad 129,8/82,5 mmHg; media de la PA en el período de reposo 124,5/74,2 mmHg. MAPA nº 2: Media de la PA en el período de actividad 129,8/81,5 mmHg; media de la PA en el período de reposo 123,8/73,8 mmHg.

En los dos registros se eliminaron para el análisis de las medias las dos primeras mediciones efectuadas, coincidiendo con la colocación de monitor y de la estancia del paciente en el centro, con la finalidad de no interferir con el resto de mediciones. Destaca, obsérvese la figura nº 2, un buen control de las presiones arteriales en el período de actividad y un discreto aumento de las presiones arteriales sistólicas en el período de reposo, a pesar del aumento de la medicación en este intervalo de tiempo. Obsérvese, además, cómo la media de las presiones arteriales en el período de actividad respecto a las presiones arteriales obtenidas en la clínica alcanza una diferencia de aproximadamente unos 65 mmHg para la PA sistólica y unos 35 mmHg para la PA diastólica. Los controles posteriores de PA en la clínica siguieron mostrando unos valores elevados y similares a los efectuados en otras visitas. Se aconsejó al paciente seguir con el mismo esquema terapéutico y realizarse los controles de PA según la técnica de la AMPA.

Comentario: El efecto o fenómeno de bata blanca no es más que el incremento de la PA como consecuencia de la reacción de alerta desencadenada por la propia toma de la PA por parte del personal médico. Es un fenómeno que puede darse tanto en sujetos normotensos como hipertensos y, de hecho ya fue descrito hace más de 60 años, aunque no se le diera este nombre.1 La presencia de este fenómeno en sujetos con una PA normal fuera del contexto clínico (definido por consenso como una media de las presiones arteriales del período de actividad obtenidas mediante MAPA por debajo de 135/85 mmHg) y con unas cifras de PA en la clínica que reúnen criterios definitorios de HTA (es decir, superiores a 140/90 mmHg), establece el diagnóstico de HTA de bata blanca o hipertensión clínica aislada.2 La HTA de bata blanca tiene una prevalencia alrededor del 20% de la población diagnosticada de HTA ligera.3

El efecto o fenómeno de bata blanca no es más que el incremento de la PA como consecuencia de la reacción de alerta desencadenada por la propia toma de la PA por parte del personal médico.

El mecanismo de este fenómeno no está claramente establecido, pero no parece relacionarse con una personalidad ansiosa, como demuestra el hecho de que no se asocia a un incremento de la frecuencia cardíaca, o de una respuesta presora a estímulos estresantes. Por otra parte, el fenómeno de bata blanca es la respuesta presora por el hecho de medir la PA, independientemente de que el sujeto sea o no hipertenso. Parece más bien comportarse como un reflejo condicionado a la propia medición de la PA por parte de personal sanitario.4 Su magnitud es más acusada cuando la medición es efectuada por un médico y no por una enfermera, y cuando la realiza un varón más que una mujer. Así pues, en aquellas personas que desencadenan el reflejo, éste se interpreta en relación a la percepción jerárquica de la persona que efectúa la medición, aunque también interviene la trascendencia con que la persona asocia la alteración de la PA. Es un fenómeno bastante frecuente y se considera que está presente cuando la diferencia de la PA entre la medición en clínica y la medición en MAPA (período de actividad) es superior a 20 mmHg para la PA sistólica y a 10 mmHg para la PA diastólica.5

Se considera que está presente el efecto de bata blanca cuando la diferencia de la PA entre la medición en clínica y la medición en MAPA (período de actividad) es superior a 20 mmHg para la PA sistólica y a 10 mmHg para la PA diastólica. 

El presente caso ilustra claramente la presencia de un marcado "efecto de bata blanca". En este caso, este efecto es de una magnitud considerable y algún autor ha propuesto que el fenómeno es "exagerado" cuando la diferencia entre la PA clínica y la media de los registros del período de actividad obtenidos mediante la MAPA es superior a 40 mmHg.6 La influencia de los fármacos antihipertensivos sobre el efecto de bata blanca no ha sido estudiado ampliamente, pero los datos disponibles parecen indicar que el tratamiento no influye sobre este fenómeno.7 En el presente caso queda perfectamente ilustrado que el fenómeno se presenta estando el paciente tratado, independientemente de la dosis de fármacos. No obstante, al no poseer una MAPA sin tratamiento farmacológico, no podemos apreciar si éste ha producido una disminución del mismo.

Se ha propuesto que el fenómeno de bata blanca es "exagerado" cuando la diferencia entre la PA clínica y la media de los registros del período de actividad obtenidos mediante la MAPA es superior a 40 mmHg.

Por otra parte, si bien la HTA de bata blanca supone una condición benigna en cuanto al riesgo cardiovascular, en comparación con la HTA establecida, el fenómeno de bata blanca es más acusado cuanto más severa es la HTA. En el caso clínico que se comenta, no disponemos de datos de PA basales sin medicación, por lo que no se puede conocer el grado de HTA. Sin embargo, el hecho de presentar una repercusión cardíaca y de precisar de dos fármacos para controlar la PA (en medición con AMPA y con MAPA) parece indicar que se trata de una HTA más bien moderada o severa. Otro dato que corroboraría este aspecto es que tanto la primera como la segunda MAPA presentan unas presiones arteriales sistólicas nocturnas algo elevadas a pesar del tratamiento farmacológico y de realizar el paciente una dosis nocturna.

En resumen, cabe destacar que el fenómeno de bata blanca puede darse en sujetos con una HTA de estadios II o III de la SIH/OMS que están recibiendo politerapia farmacológica, manteniéndose este fenómeno en el tiempo. Así pues, un sujeto hipertenso tratado que aporta unas mediciones de presión arterial fuera de la consulta discrepantes y/o que no tolera un aumento del tratamiento farmacológico merece que se considere la práctica de una MAPA o que se realice un programa de automedición para descartar un fenómeno de bata blanca exagerado.

Myers MG, Oh PL, Reeves RA, Joyner CD. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in in the comunity. Am J Hypertens 8:591-597.
Mansoor GA, White WB. The patient with an exaggerated white-coat effect. Blood Press Monit 1:75-77

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