CASOS CLINICOS

Paciente de 72 años remitida a una unidad de HTA por presentar una HTA no controlada con síntomas de mareos y debilidad. 

LRelata antecedentes familiares de diabetes mellitus e HTA en madre y en un hermano. Entre sus antecedentes destaca la aparición de diabetes mellitus a los 46 años, que se controló inicialmente con dieta. En aquella época presentaba sobrepeso y dos años después se detectó una HTA con cifras de 160/100 mmHg. Durante muchos años la paciente siguió un control irregular tanto de su HTA como de su diabetes sin realizar ningún tratamiento farmacológico y con un mal control dietético.

Se trata de una paciente de 72 años remitida a una unidad de HTA por presentar una HTA no controlada con síntomas de mareos y debilidad. Relata antecedentes familiares de diabetes mellitus e HTA en madre y en un hermano. Entre sus antecedentes destaca la aparición de diabetes mellitus a los 46 años, que se controló inicialmente con dieta. En aquella época presentaba sobrepeso y dos años después se detectó una HTA con cifras de 160/100 mmHg. 

Durante muchos años la paciente siguió un control irregular tanto de su HTA como de su diabetes sin realizar ningún tratamiento farmacológico y con un mal control dietético. A los 56 años, ante la dificultad de control del peso y de las cifras de glucemia inició un tratamiento con hipoglucemiantes orales. Desde los 65 años, la paciente está insulinizada, con un control bastante difícil de sus cifras de glucemia. A los 59 años inició un tratamiento farmacológico para su HTA con diuréticos, sin conseguir un control adecuado. 

Desde los 64 años está con un calcioantagonista, con un mal cumplimiento por intolerancia y presentando controles irregulares de su PA. A los 58 años se detectó una dislipemia mixta que no inició un tratamiento farmacológico serio y constante con estatinas hasta hace 5 años, a raíz de un episodio de dolor torácico que fue etiquetado de insuficiencia coronaria, resultando la prueba de esfuerzo en cinta rodante positiva y confirmándose por coronariografía la estenosis de más del 50% de dos vasos. 

En una analítica que la paciente aporta de hace 2 años se aprecia unas cifras elevadas de glucemia, un colesterol y triglicéridos aumentados, y una proteinuria. Desde hace 2 años la paciente presenta episodios de vómitos y nauseas, que se han acentuado últimamente, así mismo como dolores musculares y episodios de “mareos”, que en ocasiones han motivado la caída al suelo sin pérdida del conocimiento. 

Entre otros antecedentes destaca una incontinencia urinaria desde hace un año. La paciente es remitida a la unidad de HTA por presentar cifras de PA no controladas, con la sintomatología de “mareos” que se han acentuado últimamente, especialmente cuando se ha iniciado un tratamiento combinado de fármacos antihipertensivos con calcioantagonista, inhibidor de la ECA y diurético. La paciente además estaba recibiendo tratamiento para su cardiopatía isquémica, un antiagregante, una estatina y estaba insulinizada. 

La exploración muestra una paciente consciente y orientada con un peso de 72 Kg, talla de 166 cm. La PA sentada es de 162/102 mmHg en el brazo izquierdo y de 156/98 mmHg en el brazo derecho. Así mismo, destaca un soplo carotídeo izquierdo y un soplo sistólico expulsivo aórtico (1/6). En el fondo de ojo se aprecia estrechez arterial, con cruces, así mismo se aprecian microaneurismas y algún exudado hemorrágico. 

En los análisis se observa: Hemoglobina, 14,8 g%; hematocrito 46%; glucosa 172 mg/dl; hemoglobina glicosilada 8,6%; ácido úrico 7,9 mg/dl; colesterol 241 mg/dl; triglicéridos 296 mg/dl; HDL-colesterol 33 mg/dl; creatinina 1,5 mg%dl, proteinuria de 1,30 g/24 horas; aclaramiento de creatinina de 63 ml/m. Resto de análisis sin interés. A la paciente se le colocó una aparato de MAPA para registrar la PA durante las 24 horas. En el momento de la colación del monitor, la paciente presentó uno de sus habituales episodios de “mareos”, que obligó a que la paciente se colocara en posición de decúbito. 

La paciente relató que la mayoría de estos episodios de “mareos” se presentaban con los cambios de posición. En la figura 1 se muestra el perfil de las 24 horas de esta paciente. La media diurna es de 151/82 mmHg, la media nocturna de 171/85 mmHg. Obsérvese la hipotensión efectuada por la paciente en el momento de colocar el monitor con una cifra de 77/53 mmHg, recuperándose en la siguiente toma con una cifra de 160/88 mmHg. 

Comentario: Se trata de una paciente con una historia de diabetes mellitus e HTA de más de 25 años de evolución con una mal control de las dos patologías asociadas. A lo largo del historial destaca la aparición de varias complicaciones propias no sólo de la diabetes mellitus no controlada, sino también de factores de riesgo que suelen asociarse, como son la HTA y la hiperlipemia. Así presenta una cardiopatía isquémica, presenta una alteración fundoscópica, presenta ya una alteración renal, probablemente secundaria a una nefropatía diabética, manifestada por una proteinuria y una insuficiencia renal discreta. Esta paciente además tiene síntomas y signos compatibles con una neuropatía diabética (manifestaciones gastrointestinales, incontinencia urinaria y episodios sintomáticos de hipotensión postural). La MAPA de esta paciente pudo detectar un episodio de hipotensión postural, con todo su cortejo sintomático, coincidiendo con la posición erecta para la colación del monitor. 

En ese momento se detecta una cifra de PA de 77/53 mmHg, que se recupera espontáneamente coincidiendo con el cambio a la posición de decúbito. Así mismo, la MAPA pone de manifiesto que la paciente no está controlada durante las 24 horas, con un patrón no dipper de PA. Este patrón (ausencia de caída nocturna de la PA) es frecuente en varias formas de HTA secundaria, y así mismo en la diabetes mellitus. Un problema que se plantea en este tipo de pacientes es la dificultad de manejar adecuadamente su HTA. La paciente no sólo no está controlada, sino que además, y a tenor de las recientes recomendaciones para estos pacientes, con diabetes mellitus y otros factores de riesgo asociados, sería aconsejable conseguir unas cifras inferiores a 130/85 mmHg. La dificultad de conseguir estas cifras viene determinada por la intolerancia de la paciente al tratamiento, dado que al intentar conseguir cifras más bajas, los episodios de hipotensión postural son más acusados y sintomáticos. En este caso es recomendable retirar el diurético y ajustar los fármacos según el perfil de la MAPA. 

Dado que se observa una HTA nocturna, y de hecho con un peor control con respecto al período diurno, es aconsejable una dosis nocturna. Por otra parte, es preferible que el pico de la acción de la combinación farmacológica se de estando la paciente en decúbito, para evitar los episodios de hipotensión. Por tanto es aconsejable dar la medicación fragmentada en dos tomas diarias, siendo la dosis más fuerte por la tarde-noche. Esta dosis se podría administrar unas 2-3 horas antes de acostarse la paciente, siempre y cuando no sean fármacos de una acción rápida, que se tendrían que evitar para impedir variaciones importantes de la PA. A la paciente se le ha de recomendar evitar los cambios de posición bruscos, y en caso de ser muy sintomáticos los episodios de hipotensión, se tendría que valorar la administración de fluorhidrocortisona, aunque se procurará evitar, dado que podría descontrolar aun mas su HTA. 

La afectación de fibras nerviosas pequeñas no mielinizadas es relativamente común en la diabetes mellitus, y de hecho hasta el 40% de los pacientes diabéticos se detecta alguna anomalía de la función nerviosa autonómica, si bien la presencia de síntomas se da en un porcentaje pequeño de pacientes. Ahora bien, los pacientes con síntomas suelen tener asociado nefropatía y presentan una mortalidad alta. 

La neuropatía sensitivo-motora se suele relacionar con la duración de la enfermedad y con el pobre control de la glucemia, y por otra parte es excepcional que se observe en la diabetes mellitus tipo 2, como en el caso aquí descrito. Los síntomas que se asocian a la neuropatía diabética son los “mareos” por la hipotensión postural, nauseas y vómitos debidos a una gastroparesia y ausencia de sudoración que determina unas características particulares de la piel. El perfil de PA de 24 horas de estos pacientes es como el observado en la figura 1, en el que destaca además de episodios de hipotensión postural, un patrón no dipper con ausencia de caída nocturna de la PA. Finalmente, siempre tendría que formar parte de la exploración inicial de cualquier hipertenso, la medición de la PA en ortostatismo, precisamente para identificar estos episodios de hipotensión postural.

Myers MG, Oh PL, Reeves RA, Joyner CD. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in in the comunity. Am J Hypertens 8:591-597.

Regresar a Indice