CASOS CLINICOS

Paciente de 59 años de edad que acude a la consulta por presentar cifras elevadas de presión arterial, superiores a 180/110 mmHg, con diferentes alternativas terapéuticas. 

Pickering T. Recommendations for the use of home (Self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 9:1-11.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension: not guilty when correctly defined. Blood Pressure Monit 3:147-152.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension. Lancet 348:1444-1445

Ante la dificultad de controlar su HTA se nos remite para diagnóstico y tratamiento. Entre sus antecedentes destaca hábito tabáquico moderado (10 x día) que suspendió hace 10 años. Presenta así mismo cefaleas ocasionales, que ceden con salicilatos. A raíz de uno de estos episodios se detectó hace 2 años una cifra elevada de presión arterial (190/115 mmHg), que se constató posteriormente en otras tomas. La confirmación de una hipertensión arterial persistente grado 3 motivó el inicio de tratamiento farmacológico.

Después de dos meses de tratamiento con 50 mg/día de hidroclorotiazida, las cifras de presión arterial en la consulta eran de 180-190/105-110 mmHg, por lo que se optó por una combinación de 20 mg de Enalapril y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Un mes después de esta combinación las cifras de presión arterial persistían elevadas (165-180/100-115 mmHg), por lo que se cambió a una combinación con 20 mg de Lisinopril y 10 mg de Amlodipino.

Al no objetivarse un control se remitió a un centro especializado. En nuestro centro la exploración es totalmente anodina, sin detectarse la presencia de soplos cardíacos, abdominales o vasculares, y siendo el fondo de ojo normal, sin observarse alteraciones sugestivas de retinopatía hipertensiva.

La media de tres lecturas de presión arterial en nuestro consultorio después de 5 minutos de reposo bajo tratamiento farmacológico fué de 200/120 mmHg (Visita 1). Se programaron nuevas exploraciones y se citó al paciente en dos semanas. La presión arterial en la nueva visita fue de 210/120 mmHg (Visita 2). En los análisis practicados sólo destaca una hipercolesterolemia de 6.52 mmol/l. 

El resto de las determinaciones (hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, enzimas hepáticas, sodio y potasio, sedimento urinario) fueron normales. El ECG fue estrictamente normal, sin apreciarse signos de hipertrofia ventricular izquierda (ver figura 1). La ecografía renal y la radiografía de tórax fueron normales. Se suspendió el esquema terapéutico para realizar determinacines hormonales. La presión arterial fue de 205/110 mmHg (Visita 3). 

Los resultados de actividad renina plasmática, aldosterona plasmática y urinaria, metanefrinas en orina de 24 horas fueron todos ellos normales. Dada la dificultad de control de la presión arterial se realizó una MAPA (sin tratamiento antihipertensivo) que mostró un perfil circadiano de presión arterial normal, a excepción de los dos primeros registros y el último que fueron elevados. La media de la presión arterial diurna fue de 132/81 mmHg y la de la PA nocturna de 106/83 mmHg. 

El primer registro de la MAPA efectuado por el propio médico fue de 188/110 mmHg y el último registro, efectuado de nuevo en el centro por el médico fue de 176/102 mmHg. En la figura 2 se aprecian las lecturas de las presiones arteriales efectuadas en las consultas (visitas 1 a 3) y el registro de la MAPA durante 24 horas.

Comentario: Se trata de un paciente que presenta una elevación persistente de la presión arterial medida en la consulta y que no responde al tratamiento farmacológico, sin presentar repercusión orgánica debida a la hipertensión y habiéndose excluido la presencia de una HTA secundaria. La MAPA muestra una normalidad de las medias de presión arterial diurna y nocturna.

Si bien todavía no está totalmente establecido cuáles son los valores de normalidad de la presión ambulatoria, es decir, de las medias diurna y nocturna obtenidos con la MAPA, en la actualidad se considera que una media diurna de presión arterial inferior a 135/85 mmHg y una media nocturna inferior a 120/75 mmHg, se pueden considerar normales. 

Las únicas cifras elevadas del registro de 24 horas del caso aquí comentado fueron las primeras tomas y la última, cuando el paciente acudió al centro hispitalario a colocarse y retirarse el aparato de MAPA. Estamos, pues, ante una hipertensión de bata blanca. Ésta viene definida por un aumento de la presión arterial como consecuencia de la reacción de alerta ante la toma de la presión arterial por parte del personal médico. La MAPA nos demuestra que al estar el paciente fuera del entorno hospitalario, los registros son normales. 

Hoy no se discute que la HBB viene definida por una normalidad de la presión arterial ambulatoria. Más controvertido es qué cifra se ha de considerar normal. En la tabla 1 se recogen las cifras de presión arterial ambulatoria utilizadas para definir a la HBB por diversos autores. En general se observa que cada autor escoge su propio valor. Una media diurna inferior a 134/90 ha sido escogida por varios autores, dado que Pickering fue el primero en establecer el diagnóstico de HBB. No obstante, este valor es ciertamente criticable, dado que se basó en el percentil 90 de una población de 34 normotensos. 

Una media inferior a 135/85 ha sido seleccionada por varios autores, algunos considerando el período diurno y otros el global de 24 horas. Otros, en fin, sólo han escogido la presión arterial sistólica o diastólica. Aunque a simple vista las diferencias puedan parecer pequeñas, se traduce sin embargo en prevalencias de HBB que oscilan ampliamente entre unas series y otras, que van del 10% al 50% de los hipertensos. 

En la actualidad la cifra más razonable de prevalencia de HBB se sitúa alrededor del 20%. Un aspecto remarcable de la HBB es la de si se trata de una condición benigna y el significado pronóstico que pueda tener a largo plazo. En este sentido es interesante remarcar que en todos los estudios en los que se compara a los normotensos con los sujetos con HBB, la masa ventricular izquierda es superior en estos últimos, siempre y cuando la presión arterial ambulatoria, aunque normal, sea superior a la de los normotensos. Una vez más se observa que la MAPA discrimina con más precisión a los sujetos con repercusión cardíaca debida a aumento de la presión arterial. 

En uno de los escasos estudios prospectivos, Verdecchia et al, estudian a 1.500 sujetos que fueron seguidos un promedio de 4 años. Establecieron 4 grupos, uno normotenso, uno con HBB definido más rigurosamente con una media diurna inferior a 130/80 mmHg, otro con HBB definido como una media diurna inferior a 136/87 en los varones y a 131/86 en las mujeres, y finalmente un grupo con HTA establecida. La tasa de eventos cardiovasculares, expresados por 100 personas/año fue de 0,46 en los normotensos, de 0,67 en los HBB definidos más rigurosamente, de 1,72 en los HBB definidos con unos valores más elevados y de 2,71 en los hipertensos. 

Los datos hasta ahora disponibles indican que la HBB no está exenta de riesgo, aunque éste es menor que en la HTA establecida. Una vez más, no existe un umbral a partir del cual no haya riesgo. A mayor presión arterial, mayor riesgo. Otro aspecto a destacar es que probablemente se tenga que utilizar una definición más restrictiva para definir la HBB, como una media diurna inferior a 130/80 mmHg. Este grupo de sujetos son los que presentan menor riesgo, situándose la prevalencia de la HBB alrededor del 7 al 9%. 

Pickering T. Recommendations for the use of home (Self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 9:1-11.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension: not guilty when correctly defined. Blood Pressure Monit 3:147-152.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension. Lancet 348:1444-1445

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