CASOS CLINICOS

Paciente mujer de 56 años que consulta por HTA de difícil control farmacológico. 

Myers MG, Oh PI, Reeves RA, Joyner CD. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in the community. Am J Hypertens 8:591-597.
O’Brein E, Owens P, Staeesen JA, Imai Y, Kawasaki T, Kuwajima I. What are the normal levels for ambulatory blood pressure measurement? Blood Pressure Monitoring 3:131-132.

De sus antecedentes familiares cabe destacar a la madre fallecida a los 69 años por un accidente vasculocerebral y una hermana de 64 años con diabetes mellitus tipo II e HTA. Entre sus antecedentes personales cabe resaltar unos dolores torácicos atípicos desde hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. 

La aparición de HTA se detecta a los 40 años, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se van modificando constantemente. Nos es remitida para estudio y control. La paciente relata como sintomatología unas cefaleas matutinas episódicas y los mencionados dolores torácicos. 

Está tomando una combinación de betabloqueante (Atenolol 100 mg/día) y diurético (Hidroclorotiazida 50 mg/día). La exploración física evidencia un índice de masa corporal de 30, un fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial y una media de presión arterial (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo en sedestación de 168/114 mmHg. En los análisis practicados destaca un urato de 445 mmol/L, un colesterol de 6,01 mmol/L y unos triglicéridos de 2,02 mmol/L (vn: 0.30-1,80). 

El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,36 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 37 mm, y una T en V6 asimétrica e invertida. La ecografía renal mostraba unas siluetas renales de tamaño y morfología normales. Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con 20 mg de Quinapril; 12, 5 mg de Hidroclorotiazida (HCTZ) y 50 mg de Atenolol, en una sola toma matutina. 

En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 164/108 mmHg. Dado el no control farmacológico se realizó un estudio diagnóstico en mayor profundidad, que incluyó estudio hormonal y de las arterias renales. La determinación de actividad renina plasmática en reposo fue de 0,62 mg/l/h, la aldosterona plasmática de 0,32 nmol/L, el cortisol plasmático 330 nmol/L. 

La determinación de metanefrinas en orina fue de 1,90 mmol/24h. El ecodoppler de arterias renales mostró unas resistencias intrarrenales compatibles con una perfusión renal normal desestimándose la presencia de estenosis de arterias renales significativas. Dos meses después la pauta farmacológica abarcaba cuatro fármacos: Quinapril 40 mg/día, Hidroclorotiazida 25 mg/día, Atenolol 50 mg/día y Lacidipino 6 mg/día. La media de la PA en la consulta era de 156/102 mmHg. 

Se realizó una MAPA con la última pauta farmacológica establecida, que puso de manifiesto una media de la presión arterial diurna de 131±24/83±13 mmHg y de la presión arterial nocturna de 126±12/74±10 mmHg. La PA en el momento de la colación de la MAPA coincidiendo con la visita médica fue de 164/108 mmHg. 

En el Gráfico se aprecian las presiones arteriales realizadas en el centro médico y las medias diurna y nocturna de la MAPA.

Comentario: Estamos probablemente ante una HTA estadío III (según la PA casual y el 6º informe del JNC) con repercusión orgánica (hipertrofia ventricular izquierda y retinopatía hipertensiva grado I) no controlada con cuatro fármacos. 

Al no tener cifras de PA previas sin medicación no podemos asegurar el estadío real de HTA. No obstante, dado que no existe un control con más de tres fármacos, incluyendo un diurético, podemos etiquetar esta HTA de resistente o refractaria al tratamiento. Por otra parte, la exclusión de una causa reconocida de HTA establece el diagnóstico etiológico de HTA esencial. 

El análisis de la MAPA resalta dos hechos de suma importancia. Primero, que las presiones arteriales tomadas en la consulta son más elevadas que las medias de las presiones arteriales ambulatorias, es decir, que existe un fenómeno de bata blanca añadido. Segundo, que la MAPA nos muestra un perfil de PA ambulatoria adecuado, por lo que la paciente está relativamente bien controlada.

El fenómeno de bata blanca se define como el aumento transitorio de la PA por el hecho de medirla en el entorno médico. Este efecto puede hacer que se etiquete de hipertensos a sujetos que fuera de la consulta tienen una PA normal, en este caso estaríamos ante la llamada hipertensión de bata blanca o hipertensión clínica aislada. Por otra parte el fenómeno de bata blanca es bastante común en los hipertensos, y cuando se define como una diferencia entre la PA en la consulta y la PA ambulatoria igual o superior a 20/10 mmHg, este fenómeno se da en el 62% de los hipertensos que están recibiendo tratamiento farmacológico. 

La MAPA pone de manifiesto un control farmacológico bastante adecuado de la HTA de la paciente aquí comentada, por lo que no estamos ante una verdadera HTA resistente al tratamiento, sino ante una HTA pseudorrefractaria. De los pacientes diagnosticados de HTA resistente al tratamiento según la medida tradicional, la MAPA nos muestra que un 34% tienen una PA ambulatoria aceptable, inferior a 88 mmHg la media diurna diastólica. La MAPA en este caso se convierte en una herramienta muy útil y práctica para valorar el tratamiento antihipertensivo en la práctica clínica cotidiana. 

Si bien no está establecido cuáles son los valores de normalidad de PA ambulatoria, en la actualidad se acepta que una media de la PA diurna inferior a 135/85 mmHg se puede considerar aceptable. Por lo que la paciente aquí comentada está controlada, y por tanto no sería necesario cambiar o incrementar la pauta antihipertensiva.

Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study. JAMA 
Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate. Am J Hypertens

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