CASOS CLINICOS

Paciente varón de 72 años que consulta para estudio de dolor lumbar derecho. 

Mora-Maciá J. Variabilidad de la presión arterial. Dippers y no Dippers. 
Alterations of sleep and circadian blood pressure profile. Blood Pressure Monitoring 2:301-313

Entre sus antecedentes destaca tabaquismo (fumador de 10 cigarrillos/día), IAM a los 56 años y una HTA detectada 20 años antes, controlada farmacológicamente con Lacidipino y Torasemida.

Es remitido al Servicio de Urología para estudio de dolor lumbar derecho aparecido 6 meses antes, detectándose en TAC una masa suprarrenal en glándula suprarrenal derecha y un nódulo pequeño en glándula suprarrenal izquierda. Ante la existencia de HTA y una masa suprarrenal bilateral se deriva a Nefrología. 

En la exploración se observa tras tres medidas en posición de sentado y después de 5 minutos de reposo una presión arterial de 178/98 mmHg, en el fondo de ojo destaca una espasticidad arterial y la presencia de cruces arteriovenosos (grado I-II de KW), siendo el resto de la exploración física anodina. En los análisis practicados cabe mencionar una cifra de glucosa de 8,8 mmol/L, un urato de 556 mmol/L, un colesterol de 6,01 mmol/L  y unos triglicéridos de1,89 mmol/L. El resto de análisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. 

La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,21 g/24 h. La determinación de actividad renina plasmática en reposo fue de 0,62 mg/l/h, la aldosterona plasmática de 0,71 nmol/L, el cortisol plasmático 330 nmol/L. La determinación de vanililmandelato en orina de 24 horas fue de 79,7 mml/24h y la de metanefrinas de 69,90 mmol/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones de la repolarización y sobrecarga auricular. La ecografía renal evidenció una imagen hipoecoica heterogénea de 6 cm de diámetro en área suprarrenal derecha y un nódulo en glándula suprarrenal izquierda. 

La TAC abdominal confirmó la existencia de estos hallazgos. La gammagrafía con el trazador iodo-metil-benzil-guanidina detectó masa captante de actividad adrenérgica sólo en el lado derecho. Se realizó una MAPA después de suprimir durante 5 días el tratamiento farmacológico.

La media de la presión arterial diurna fue de 152 ± 27 / 95 ± 14 mmHg y la del período nocturno de 189 ± 12 / 97 ± 11 mmHg. La PA en el momento de la colación de la MAPA coincidiendo con síntomas de ortostatismo fue de 77/53 mmHg. La media de las 24 horas fue de 165 ± 29 / 96 ± 13 mmHg. 

Comentario: Estamos ante una HTA estadío II (según la PA casual y el 6º informe del JNC) con repercusión orgánica (hipertrofia ventricular izquierda y retinopatía hipertensiva grado I) controlada con dos fármacos, en el que destaca una masa suprarrenal bilateral, confirmándose el diagnóstico de un feocromocitoma del lado derecho. La MAPA sin tratamiento farmacológico reafirma el diagnóstico de HTA. Los aspectos más destacables de este registro son: 1) la ausencia de una caída nocturna de la presión arterial por la noche (patrón no dipper), 2) la detección de una hipotensión ortostática sintomática en el momento de la colación del monitor, y 3) la ausencia o enmascaramiento (por la hipotensión ortostática) de la reacción de alerta ante la primera toma de la presión arterial efectuada por el médico. 

La presión arterial por la noche sigue generalmente un patrón dipper, consistente en una disminución de un 10% de la presión arterial por la noche. No obstante, en un 15% de las hipertensiones esenciales y en hipertensiones secundarias se ha descrito un patrón no dipper. Entre estas últimas cabe destacar endocrinopatías como la diabetes mellitus, el feocromocitoma como el aquí comentado, mineralocorticismos, el síndrome de Cushing; alteraciones del sistema nervioso, la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva, la administración de fármacos como la eritropoyetina y la ciclosporina. 

La disfunción autonómica puede darse en diferentes etiologías asociándose o no la hipotensión ortostática. Las causas más comunes de disfunción autonómica son secundarias a cambios en el sistema nervioso central o periférico, a alteraciones metabólicas, en este caso relacionadas con hipovolemia; y a alteraciones endocrinas, como la insuficiencia suprarrenal, el hiperaldosteronismo primario, la amiloidosis, la porfiria y el feocromocitoma. 

Entre las alteraciones del sistema nervioso que pueden producir hipotensión ortostática se encuentran tumores intracraneales, encefalopatías, la enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, enfermedades inflamatorias como el síndrome de Guillain-Barré, y la llamada atrofia sistémica múltiple (ASM). 

En la ASM los pacientes pueden presentar síntomas de parkinson que responden mal al tratamiento, asociado de una insuficiencia autonómica progresiva con síntomas de hipotensión ortostática. La ASM se ha de diferenciar de la "hipotensión ortostática idiopática" o también llamada insuficiencia autonómica pura, donde la progresión de los síntomas neurológicos es mucho más insidiosa. En el caso aquí comentado, la MAPA permitió detectar una hipotensión ortostática coincidiendo con la colocación del monitor (PA de mmHg). 

En este caso la causa se debe al estímulo beta 2 producido por la adrenalina, que produce vasodilatación. La adrenalina sólo se produce en la médula suprarrenal. Destaca en esta MAPA, obsérvese la figura, las amplias fluctuaciones de la PA a lo largo de las 24 horas, típico del feocromocitoma.

Mora-Maciá J. Variabilidad de la presión arterial. Dippers y no Dippers. 
Alterations of sleep and circadian blood pressure profile. Blood Pressure Monitoring 2:301-313

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