CASOS CLINICOS

Paciente varón de 59 años que acude a la consulta para estudio de HTA. 

Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study. JAMA 
Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate. Am J Hypertens

Entre sus antecedentes destaca tabaquismo importante (fumador de 40-50 cigarrillos/día), expulsión de dos cálculos renales de oxalato cálcico en dos ocasiones y una HTA detectada dos años antes en un control rutinario en la empresa. 

Desde hace un año en tratamiento farmacológico con 50 mg de hidroclorotiazida sin un adecuado control. Las cifras habituales de PA con el tratamiento farmacológico en la consulta del médico eran habitualmente de 145-150/95-100 mmHg. Acude a nuestro centro para estudio y control. En la exploración se observa tras tres medidas en posición de sentado y después de 5 minutos de reposo una presión arterial de 148/94 mmHg, en el fondo de ojo destaca una espasticidad arterial (grado I de KW), siendo el resto de la exploración física anodina. 

En los análisis practicados destaca una cifra de colesterol 6,60 mmol/l (vn: 3,20-5,20) y potasio sérico de 3,0 mmol/L (vn: 3,5-4,8). El resto de análisis (hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, ácido úrico, enzimas hepáticos, triglicéridos, sodio y sedimento urinario) fueron normales. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda sin alteraciones de la repolarización. 

La ecografía renal evidenció una imagen compatible con un cálculo caliciliar en riñón derecho no ectasiante. Se decidió realizar una MAPA después de suprimir durante 15 días el tratamiento farmacológico con la finalidad de valorar el perfil de PA de 24 horas y ajustar una pauta antihipertensiva acorde al mismo. 

En la representación gráfica se observa la media de la presión arterial diurna fue de 160/101 mmHg y la nocturna de 136/85 mmHg

. 
Representación gráfica de las medias horarias de la presión arterial sistólica y diastólica registradas mediante MAPA durante 24 horas del caso comentado en el texto.

Comentario: Estamos ante una HTA estadío I (según la PA casual) con repercusión orgánica (hipertrofia ventricular izquierda y retinopatía hipertensiva grado I) no controlada con un fármaco, en el que destaca una hipokaliemia discreta secundaria al tratamiento con diurético. La MAPA sin tratamiento farmacológico reafirma el diagnóstico de HTA. 

El aspecto más destacable de este registro es la ausencia de fenómeno de bata blanca o reacción de alerta ante la toma de la PA por la presencia del médico, siendo más alta la media diurna del registro ambulatorio (160/101 mmHg) que la PA en la consulta (152/96 mmHg en el momento de la colación del monitor). 

Es lo que podríamos llamar como un "antiefecto de bata blanca". Precisamente lo habitual es que las presiones arteriales tomadas en la clínica sean mayores que las efectuadas con la MAPA, es el llamado efecto de bata blanca, que se da en la mayoría de los hipertensos. En los sujetos con PA ambulatoria "normal" el efecto de bata blanca puede condicionar unas presiones arteriales en el ámbito médico elevadas, situación conocida como HTA de bata blanca o hipertensión clínica aislada. 

En el presente caso se observa la situación contraria. El "antiefecto de bata blanca" es poco frecuente, pero no excepcional, situándose en el 9% de los hipertensos en nuestro medio. Este "antiefecto de bata blanca" ha sido descrito especialmente en fumadores, como es el caso del paciente aquí comentado. Pickering et al  encontraron en un grupo de hipertensos fumadores una PA sistólica casual de 141 mmHg y la diurna ambulatoria de 145 mmHg, mientras que en el grupo caso-control de hipertensos no fumadores la PA sistólica casual y diurna ambulatoria era de 142 y 140 mmHg respectivamente. 

En los fumadores mayores de 50 años las diferencias de la PA ambulatoria eran más pronunciadas todavía (153 versus 142 mmHg). Se ha sugerido que los fumadores tendrían una PA en la consulta del médico más baja debida a la corta abstinencia de tabaco en los minutos previos y durante la visita.

Más recientemente, en un estudio transversal de normotensos fumadores y no fumadores, se ha observado que el efecto de bata blanca más pronunciado se da en ancianos no fumadores, mientras que el efecto de bata blanca más reducido o revertido se da en los varones ancianos fumadores y en las mujeres jóvenes fumadoras. 

No obstante, este "antiefecto de bata blanca" podría observarse también en personas sometidas a una situación de estrés crónico constante, en donde los minutos de relajación ajenos a los estresores cotidianos se darían en la consulta del médico. Si bien este fenómeno revertido no es frecuente se ha de tener presente. 

En el paciente aquí comentado, llama la atención unas presiones arteriales discretamente elevadas, pero una repercusión orgánica debida a la HTA. Aquí la MAPA nos desenmascara el no control farmacológico de la HTA y la necesidad de un tratamiento más agresivo, con una combinación de fármacos. Se entiende, además, en la necesidad de insistir en la retirada del hábito tabáquico.

Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study. JAMA 
Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate. Am J Hypertens

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