La AMPA como herramienta en el control de la HTA

Cada día son más consistentes las evidencias que apoyan la asociación entre hipertensión arterial y otros factores de riesgo vascular (FRV), con el grado de control tensional y la enfermedad vascular. Desde los años ochenta el número y selectividad de los antihipertensivos ha ido en aumento, por lo que cabría esperar un mejor grado de control

Los nuevos criterios de clasificación de la HTA permiten estratificar el riesgo vascular de forma global al tener en cuenta no sólo las cifras tensionales sino la presencia de otros FRV y/o de episodios previos vasculares, lo que implica mayor rigor y valor al tratamiento y al grado de control para alcanzar el objetivo de disminuir la morbimortalidad.

Ni los pacientes ni los profesionales sanitarios tenemos la sensación de que el porcentaje de control sea tan bajo, pero estudios como Controlprés(1) lo han demostrado. Algo debe estar fallando: por una parte, la falta de rigor que supone el redondeo de las cifras; por otra, la toma aislada en la consulta proporciona una información parcial sobre el grado de control; y por último, a pesar de no alcanzar los niveles de presión deseados los médicos no modificamos la pauta terapéutica.

Para alcanzar el nivel óptimo de control tensional se precisan herramientas; éstas no son otras que medir la PA. Es necesaria la toma aislada en la consulta, pero no es ni ideal ni suficiente para conocer el grado de control. La monitorización ambulatoria de la presión arterial es fiable pero con un coste elevado, lo que dificulta su universalización. El desarrollo de dispositivos automáticos y semiautomáticos para medir la PA ha permitido que la automedición sea una buena alternativa para su control. Como han demostrado numerosos autores como Menard(2), Puras(3)... se desarrollan de forma práctica y resumida, aspectos como la utilidad de la AMPA, los valores de referencia, el procedimiento, las indicaciones, los equipos de medición...

El desarrollo de dispositivos automáticos y semiautomáticos para medir la presión arterial ha permitido que la automedición sea una buena alternativa para su control

La AMPA en la práctica clínica diaria es una herramienta cada vez más extendida, con mayor concienciación entre los profesionales sanitarios para recomendar su uso, entre los fabricantes y distribuidores en hacerlos más precisos y asequibles y entre los pacientes para utilizarlos de forma más correcta.

Definición

Son las lecturas de la PA, realizadas fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio y por personas que no son profesionales sanitarios, el propio paciente o sus familiares.

Objetivos

Conseguir mayor y mejor información sobre los valores de presión arterial que la obtenida en la clínica.

Ventajas e indicaciones

• Mayor reproducibilidad que la PA clínica. 

• Útil en el diagnóstico de la HTA clínica aislada y del fenómeno de bata blanca. 

• Son más representativas del comportamiento real de la presión arterial. 

• En la selección de pacientes para estudios de intervención y ensayos clínicos. 

• Mejora la adherencia y cumplimentación terapéutica. 

• Disminuye el costo de la atención al paciente. 

• Ayuda al diagnóstico precoz y correcto de HTA. 

• Tiene buena correlación con la afectación de órganos diana y con la presencia de factores de riesgo vascular asociados, por tanto con el pronóstico al ser más predictiva de la mortalidad cardiovascular. 

La AMPA es una herramienta cada vez más extendida en la práctica clínica diaria.

• En el seguimiento de los pacientes hipertensos tratados. 

• Estudio de posible HTA refractaria. 

• Coste más reducido que la MAPA. 

• Sin embargo, sólo recientemente se han publicado recomendaciones consensuadas sobre el uso clínico de la AMPA 9-12 que inciden especialmente en la adecuación de los dispositivos utilizados, los protocolos de medición y la interpretación de los resultados.
  
  Inconvenientes
  

• Que se incite al paciente a que tome decisiones terapéuticas. 

• La necesidad que tiene el paciente de entrenamiento adecuado y controlado. 

• La falta de universalización de los valores de normalidad y del número de mediciones. 

• La posibilidad de falsear los datos aportados por el paciente. 

• No todos los pacientes son tributarios de AMPA. 

• Escaso número de estudios que relacionan las cifras por AMPA con la morbimortalidad CV. 
  
  Claves
  
  La AMPA requiere cinco claves para que sea un instrumento que aporte la adecuada información:
  
  1. Técnica correcta
  

• Condiciones de medición: tamaño y colocación del manguito, brazo dominante, sentado, estar en condiciones basales. 

• Frecuencia de las mediciones: se harán 3 tomas separadas, cada una de ellas de 3-5 minutos, por la mañana, antes de la toma del fármaco (efecto residual) y 12 horas después (efecto meseta). En fase diagnóstica y de cambios terapéuticos, durante tres días consecutivos y en fase de estabilidad cada 15 días. 

          2. Equipos homologados

• Características de los equipos de automedición (tabla 1). 

• Requisitos que deben cumplir: básicos de calidad, comodidad y conservación.

• Validación de los equipos: debe exigirse que estén convenientemente calibrados, homologados y validados por autores independientes. La validación se realiza básicamente siguiendo dos recomendaciones: las efectuadas por la Association for the Advancement Instrumentation (AAMI) y las de la British Hypertension Society (BHS). Sólo unos pocos equipos automáticos han sido validados siguiendo estas recomendaciones. En la actualidad el grupo de trabajo de automedición, en su primera conferencia internacional de consenso, ha establecido una serie de propuestas para la validación de los equipos de AMPA13 (tabla 2).

• 3. Valores de referencia
  
  Existen diferentes criterios entre guías y documentos. La SEHLELHA en su guía de 20028 recoge las recomendaciones de consenso 9-12, que consideran normotensión <135/85 mmHg y HTA >=140/90 mmHg. En nuestra publicación(14) se recogían valores de normotensión <130/80 mmHg y HTA >135/85 mmHg. Ser¨¢n necesarios nuevos estudios.
  
  

• 4. Educación del paciente
  
  La AMPA no debe iniciarse sin que el paciente, familiar y/o cuidador reciban información básica sobre el equipo, el significado de las lecturas y condiciones en las que debe realizarse:
  
  El personal sanitario: seleccionará al paciente, informará de los objetivos de la técnica, asesorará sobre el equipo y tamaño del manguito, enseñará la metodología, verificará que la realizan correctamente, entregará instrucciones por escrito y el diario del hipertenso facilitará accesibilidad para resolver dudas y proporcionará citas periódicas para evaluar resultados. 
  
  Recomendaciones de consenso consideran normotensión cifras inferiores a 135/85 mmHg y HTA >=140/90 mmHg
  
  

• 5. Mantenimiento del equipo
  
  Periódicamente debe realizarse una comprobación de que el equipo funciona de forma adecuada, al menos anualmente.

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